一、導(dǎo)言
對患有二尖瓣疾病的患者進(jìn)行手術(shù)，需要考慮病人癥狀的輕重、心功能以及手術(shù)方式。本章將闡述如何綜合考慮這三種因素選擇外科手術(shù)治療。需要注意的是，迄今還沒有一項(xiàng)大規(guī)模的對照試驗(yàn)來研究用外科手術(shù)治療瓣膜疾病。大部分對手術(shù)效果的認(rèn)識來自于手術(shù)療效的報(bào)道，進(jìn)行手術(shù)的病人是經(jīng)過或未經(jīng)過篩選的。
二、二尖瓣返流
（一）手術(shù)目的
如同所有的瓣膜疾病，二尖瓣返流增加心臟負(fù)荷，最終只能靠外科手術(shù)恢復(fù)瓣膜的完整。手術(shù)時(shí)機(jī)不易把握，一方面，手術(shù)本身有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，若再植入人工瓣膜，又會(huì)帶來人工瓣膜所固有的風(fēng)險(xiǎn)性，因此應(yīng)盡量拖延手術(shù)時(shí)間。另一方面，一旦心臟負(fù)荷長時(shí)間過重，左室功能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害后再行手術(shù)，效果就會(huì)大打折扣。有些病人左室功能嚴(yán)重受損，已不適于手術(shù)治療。
在手術(shù)方式的選擇上，瓣膜修復(fù)比瓣膜置換更常用。瓣膜修補(bǔ)不需要置入人工瓣膜，有助于保護(hù)左室功能，適用于二尖瓣返流的兩種極端情況。一是無癥狀的早期患者，左室功能正常，瓣膜修補(bǔ)可以使疾病痊愈，無需嚴(yán)密隨訪，也不需要置入人工瓣膜，另一情況是病人左室功能嚴(yán)重受損，特別是腱索斷裂而不適合行二尖瓣置換術(shù)者，此時(shí)修補(bǔ)手術(shù)可以取得良好效果。然而對于大多數(shù)病人，二尖瓣疾病外科手術(shù)治療的目的是減輕患者的癥狀，或防止無癥狀患者左室功能的進(jìn)一步惡化。
（二）病因?qū)W
二尖瓣裝置包括二尖瓣環(huán)、瓣葉、鍵索和乳頭肌。其中任何一部分異常均可導(dǎo)致二尖瓣返流。常見的二尖瓣返流的病因包括：感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜粘液變性造成二尖瓣脫垂綜合癥、特發(fā)性腱索斷裂、風(fēng)濕性心臟病>心臟病、膠原疾�。ㄈ珩R凡氏綜合癥）、冠心病所致的乳頭肌缺血或壞死。查找二尖瓣返流的病因?qū)?a target=_blank>外科手術(shù)有一定的指導(dǎo)作用，例如，特發(fā)性后腱索斷裂患者幾乎100%需接受瓣膜修補(bǔ)手術(shù)，若瓣膜損害由風(fēng)濕熱造成，修補(bǔ)手術(shù)效果較差，需要二尖瓣置換。
（三） 病理生理學(xué)
二尖瓣返流的急性期（如特發(fā)性腱索斷裂時(shí)的急性二尖瓣返流），左房和左室突然容量負(fù)荷過重，返流的血液與肺靜脈回流的血液一起使左房和左室擴(kuò)張。根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，左室擴(kuò)張使心肌纖維肌小節(jié)伸長，舒張未容積輕度增加，左室搏出量增加。左室收縮時(shí)有一部分血流通過二尖瓣返流到左房，有利于左室排空，減小收縮未容積。舒張末容積增大和收宿未容積減小的共同作用的結(jié)果是左室射血分?jǐn)?shù)增加，總搏量增加。然而當(dāng)心臟收縮時(shí)只有50%的血液流入主動(dòng)脈中時(shí)，則有效搏出量與以前相比減少了30%。同時(shí)，左房容量負(fù)荷過重，左房壓明顯增高。盡管此時(shí)患者的左室心肌收縮功能正常，甚至還可能由于交感反射而有所增強(qiáng)，患者仍會(huì)出現(xiàn)心輸出量減少或肺淤血等類似左心力衰竭竭的表現(xiàn)。急性嚴(yán)重二尖瓣返流可能會(huì)導(dǎo)致休克和肺水腫，需在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的支持下行緊急二尖瓣修補(bǔ)或置換手術(shù)。如果患者能夠在急性期維持一個(gè)相對穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在3-6個(gè)月內(nèi)則會(huì)過渡到二尖瓣返流的慢性代償期。
在二尖瓣返流的慢性代償期，肌小節(jié)串聯(lián)排列，心肌離心性肥大，心室容積增加，總搏量相應(yīng)增加，進(jìn)而使有效搏出量恢復(fù)正常。同時(shí)，左房由于長期的負(fù)荷過重，也逐漸擴(kuò)張，左房壓較前有所下降，減輕了肺於血的程度。這個(gè)階段病人可無明顯的癥狀，能夠從事日�；顒�(dòng)，甚至能夠參加適度的體力活動(dòng)。
這種代償期可維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年，但持續(xù)的容量超負(fù)荷狀態(tài)最終會(huì)使左室功能下降。部分是由于肌原纖維的喪失或cAMP敏感性下降。在這一階段，由于左室收縮力下降，左室收縮未容積的增加，有效心搏出量下降，左室的擴(kuò)大也會(huì)進(jìn)一步加重二尖瓣返流。左房壓再次升高并引起肺於血。值得注意的是，即使患者的左室功能已經(jīng)減退，但在二尖瓣返流時(shí)前負(fù)荷增加，后負(fù)荷正常，這種負(fù)荷狀態(tài)對病人是有利的，射血分?jǐn)?shù)可以維持在正常范圍之內(nèi)。
（四）二尖瓣裝置的重要性
早在數(shù)十年前，Rushmer和Lillehei二人就已注意到二尖瓣裝置在維持左心室功能方面有著重要的作用，但其還具有重要的生理功能，并對患者的治療有一定影響，這點(diǎn)在最近才受到廣泛重視。很明顯，二尖瓣裝置除了防止二尖瓣返流之外，還有更多的作用。二尖瓣裝置是左心室內(nèi)部框架的重要組成部分，在收縮早期，它通過牽拉腱索使左室的長軸縮短，短軸拉長，增加了射血期的前負(fù)荷。除此以外，該裝置還有助于維持左心室的正常橢圓形形狀，使左室能夠有效的收縮。
腱索的斷裂會(huì)直接引起左室功能下降。在以前，人們沒有注意到在二尖瓣手術(shù)時(shí)需要保護(hù)腱索完整性，那時(shí)幾乎所有病人在術(shù)后都出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)下降。當(dāng)時(shí)認(rèn)為這是由于手術(shù)消除了返流，使向左房返流的低阻力通道關(guān)閉，后負(fù)荷增加的緣故。然而現(xiàn)在已非常明確，只要保存腱索完整性，在術(shù)中關(guān)閉同樣的低阻返流通道，EF值不會(huì)下降，說明后負(fù)荷升高的理論不能解釋術(shù)后EF值下降。實(shí)際上，若手術(shù)時(shí)保存腱索完整，術(shù)后左室半徑是縮小的，收縮期室壁張力（后負(fù)荷）降低而不是增加（張力=壓力×半徑/2×厚度）。因此，保持腱索的完整性相當(dāng)重要。最近一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，與同時(shí)切斷二尖瓣的前后腱索相比，僅保存二尖瓣后葉裝置部分的完整性也可以降低死亡率；并且術(shù)后的心功能也更好一些。
二尖瓣修補(bǔ)術(shù)的效果優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)，這種手術(shù)方式可以維持左室功能，使患者的手術(shù)死亡率下降，術(shù)后生存率提高，并且瓣膜修補(bǔ)術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率低，可以不用抗凝治療，即使二尖瓣已嚴(yán)重?fù)p壞，不得不進(jìn)行二尖瓣人工瓣膜置換，術(shù)中對腱索、尤其是對后腱索進(jìn)行了保護(hù)的患者，比損傷所有腱索的患者，術(shù)后的心功能更好。
（五） 手術(shù)適應(yīng)證：
1.二尖瓣返流的嚴(yán)重程度
大多數(shù)情況下，手術(shù)治療僅限于重度二尖瓣返流。大多數(shù)輕中度二尖瓣返流（返流分?jǐn)?shù)<40%）在長時(shí)期內(nèi)不會(huì)引起癥狀，也不會(huì)造成左室功能減退。僅靠體格檢查很難明確二尖瓣返流、特別是急性二尖瓣返流的嚴(yán)重程度。如上文所述，在急性二尖瓣返流時(shí)，心臟沒有明顯擴(kuò)大，心前區(qū)的觸診不能發(fā)現(xiàn)左室搏動(dòng)增強(qiáng)（抬舉性博動(dòng)）。盡管存在二尖瓣返流的雜音，但單憑雜音的強(qiáng)度不能判斷返流的嚴(yán)重程度。在大多數(shù)存在重度二尖瓣返流的患者中，聽診會(huì)發(fā)現(xiàn)S3 ，這并不能說明患者出現(xiàn)了心力衰竭，可能是血液大量返流使左房壓力升高，血液在高壓之下快速充盈心室所致。在慢性二尖瓣返流時(shí)，除了肥胖的患者外，體檢一般可發(fā)現(xiàn)左室擴(kuò)大，收縮力增強(qiáng)。否則可能說明患者不存在嚴(yán)重的或長時(shí)間的二尖瓣返流，沒有引起左室擴(kuò)大。
在重度二尖瓣返流的慢性期，胸透可以發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心電圖可有左房異常和左室肥大的改變。
二尖瓣的心臟超聲血流多普勒分析能夠定量估計(jì)返流的嚴(yán)重程度，但在急性二尖瓣返流時(shí)，嚴(yán)重程度可能會(huì)被低估。這時(shí)經(jīng)食管心臟超聲檢查會(huì)有所幫助。應(yīng)該注意，多普勒血流分析只是形象地顯示了二尖瓣口的血流速度，而不是真正的血流，對返流的嚴(yán)重程度有可能低估，也有可能高估。流速圖反映了與左房大小有關(guān)的返流血液，近些年應(yīng)用比較廣泛。但由于眾所周知的局限性，通過這項(xiàng)檢查得出的結(jié)果最好作為半定量指標(biāo)。
有時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種情況，左心房和左心室不大，但通過多普勒檢查提示二尖瓣返流嚴(yán)重，二者不一致，這時(shí)需要用心導(dǎo)管檢查解決問題，左室造影能直觀地觀察到返流程度。注意造影劑一定要足量（至少60毫升）才能清楚地顯影左室、返流程度和左房。同時(shí)冠狀動(dòng)脈造影還可以檢查冠狀動(dòng)脈，觀察二尖瓣返流是否由缺血引起。
2.急性二尖瓣返流
幾乎所有的急性重度二尖瓣返流患者均有癥狀，如上文所述，血流動(dòng)力學(xué)的突然改變使前向血流減少，左房壓升高，造成肺淤血，病人呼吸困難，端坐呼吸，運(yùn)動(dòng)耐力下降，全身乏力。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物可有效地緩解癥狀，因其增加前向血流，減輕左室負(fù)荷，能部分恢復(fù)二尖瓣功能。如果血管擴(kuò)張藥物治療無效，或病人由于嚴(yán)重失代償，血壓偏低，不能應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療時(shí)，必需應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，并且應(yīng)盡早手術(shù)治療，特別是由缺血造成的急性二尖瓣返流`。這種病人最初心力衰竭的程度可能較輕，但病情不穩(wěn)定，若病變逐漸進(jìn)展，難以預(yù)料其嚴(yán)重程度，故需嚴(yán)密觀察，輕度二尖瓣返流的患者，其癥狀可通過內(nèi)科藥物治療得到緩解，進(jìn)入慢性代償期后，可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)無癥狀。
3.慢性二尖瓣返流
（1）有癥狀者
患者出現(xiàn)心力衰竭或運(yùn)動(dòng)耐量輕度下降，常常提示生理狀況發(fā)生了改變，有重要的臨床意義。新發(fā)生的心房顫動(dòng)也很重要，心房顫動(dòng)本身也可使心輸出量下降，引發(fā)心力衰竭。對大多數(shù)病人來講，出現(xiàn)心力衰竭癥狀和持續(xù)性心房顫動(dòng)是二尖瓣手術(shù)的適應(yīng)證，即使射血分?jǐn)?shù)和左室收縮末徑?jīng)]有明顯的進(jìn)展。若患者能進(jìn)行二尖瓣修補(bǔ)，即使癥狀輕微，也宜早行手術(shù)治療，不宜將手術(shù)時(shí)機(jī)推遲到出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀或更明顯的左室功能不全時(shí)。修補(bǔ)瓣膜可以提高患者的生活質(zhì)量，避免置入人工瓣膜，從而給患者帶來各種風(fēng)險(xiǎn)。由連枷瓣葉引起的二尖瓣返流患者的猝死危險(xiǎn)性有輕度增加，故宜早行手術(shù)。如果術(shù)前估計(jì)患者不適于作瓣膜修補(bǔ)手術(shù)，則應(yīng)加強(qiáng)對病人的隨訪，若癥狀繼續(xù)加重或心功能進(jìn)一步惡化，需要手術(shù)恢復(fù)二尖瓣功能。
左室功能正常但有輕微癥狀的患者，如何進(jìn)行下一步治療取決于經(jīng)食管心臟超聲檢查二尖瓣的解剖情況，這項(xiàng)檢查是術(shù)前判斷能否修補(bǔ)瓣膜還是必須置換瓣膜的最佳檢測手段。
（2）左室功能評估
在左心室收縮功能尚未發(fā)展到不可逆的損害之前糾正瓣膜病變，這是手術(shù)糾正二尖瓣返流的主要目的。但心肌收縮力很難評價(jià)， 大多數(shù)心臟病>心臟病患者常用來評價(jià)左室功能的指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)，在二尖瓣返流時(shí)由于負(fù)荷狀態(tài)改變，射血分?jǐn)?shù)也發(fā)生了改變，掩蓋了真實(shí)的情況，需要調(diào)整射血分?jǐn)?shù)的正常值范圍。二尖瓣返流時(shí)由于前負(fù)荷增加，故射血分?jǐn)?shù)也相應(yīng)增加。因此，若收縮功能正常，射血分?jǐn)?shù)的正常值應(yīng)為65%-75%，比正常人的偏高。Enrignez-Sarano等發(fā)現(xiàn)二尖瓣返流患者的射血分?jǐn)?shù)低于60%時(shí)，就提示了左室功能不全，患者的遠(yuǎn)期死亡率增加。
心室收縮末期容積受前負(fù)荷的影響較小，已成為二尖瓣返流時(shí)評價(jià)左室功能的重要指標(biāo)。當(dāng)左室收縮末期直徑大于45mm時(shí)，術(shù)后的死亡率和嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率明顯增加。其他研究也發(fā)現(xiàn)這個(gè)數(shù)值或通過左室造影測得的等效數(shù)值均具有預(yù)測價(jià)值。結(jié)合病史、體格檢查和用心臟超聲動(dòng)態(tài)觀察二尖瓣返流情況，仔細(xì)評估二尖瓣返流患者的病情，可以避免患者進(jìn)展到笫夜δ懿蝗頤腔共恢饋Ｈ舳獍攴盜骰頰呱溲質(zhì)笥?.65，而左室收縮末期直徑小于40mm，每年隨訪一次已足夠，一旦于射血分?jǐn)?shù)低于0.65，左室收縮末期直徑大于40mm，則需多次隨訪。射血分?jǐn)?shù)接近0.60或左室收縮期末直徑接近45mm的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
4.無癥狀病人的手術(shù)適應(yīng)證
（1）左室功能正常的患者
從表面上看，無癥狀并且左室功能正常的二尖瓣返流患者無需手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)既不能提高這些病人的生活質(zhì)量，也不會(huì)預(yù)防左室功能不全的迅速發(fā)展。但由連枷瓣葉引起的二尖瓣返流患者可能會(huì)在第二年出現(xiàn)癥狀，而且這種病人猝死的危險(xiǎn)性有所增加。其他病人，通過評估瓣膜返流的嚴(yán)重程度，決定是否為手術(shù)的適應(yīng)證，如果能夠修補(bǔ)二尖瓣，則手術(shù)越早越好。這種情況與房間隔缺損很相似，在嚴(yán)重后果出現(xiàn)之前進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)無需置入人工瓣膜而且手術(shù)死亡率低(〈1%)(這種嚴(yán)重后果在房間隔缺損患者為持續(xù)性房性心律失常和肺動(dòng)脈高壓，而在二尖瓣返流患者為左室功能不全)。
（2）左室功能不全的無癥狀患者
已有左室功能不全的無癥狀患者，需加強(qiáng)隨訪。如果左室功能不全已發(fā)展到射血分?jǐn)?shù)〈0.6，左室收縮末徑〉45mm，則必須手術(shù)治療，避免左室功能出現(xiàn)不可逆的損害，即使需手術(shù)置入人工瓣膜也應(yīng)如此。由于已證實(shí)患者存在左室功能不全，因此應(yīng)盡量保存二尖瓣裝置的完整性，防止術(shù)后左室功能繼續(xù)惡化。
5.無癥狀的老年二尖瓣返流患者
年齡大于75歲的老年二尖瓣返流患者，手術(shù)死亡率增加，術(shù)后效果較差，比較危險(xiǎn)，尤其是需要置換二尖瓣或同時(shí)伴有冠心病的老年患者。因此，有輕度左室功能不全的無癥狀老年患者應(yīng)盡可能接受藥物治療。手術(shù)治療僅考慮藥物治療無效且癥狀嚴(yán)重的老年患者。表3.1中總結(jié)了二尖瓣返流的手術(shù)適應(yīng)證。
表3.1 嚴(yán)重非缺血性二尖瓣返流的無癥狀患者的二尖瓣手術(shù)適應(yīng)證
能施行修補(bǔ)手術(shù) 不能施行修補(bǔ)手術(shù)
●存在連枷瓣葉的〈75歲的二尖瓣返流患者
●伴有持續(xù)心房顫動(dòng)的〈75歲的二尖瓣返流患者
●EF〈0.60或ESD〉45mm的<75歲的二尖瓣返流患者 年齡〈75且EF〈0.60或ESD〉45mm
ESD：左室收縮末內(nèi)徑 EF：射血分?jǐn)?shù)
二尖辨返流病變進(jìn)展具有隱蔽性，有些患者為減輕癥狀，可能會(huì)無意識地調(diào)整他們的生活方式。因此，單憑病史很難發(fā)現(xiàn)病人的運(yùn)動(dòng)耐量正在逐漸減退。需要在隨訪時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，客觀地評價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量的改變，區(qū)分真正無癥狀患者和無意識地避免癥狀的患者。
6.終末期二尖瓣返流患者
有些患者在首次就診時(shí)病變已進(jìn)展到左室功能不全的終末期，出現(xiàn)了嚴(yán)重充血性心力衰竭的癥狀，這樣的病人雖然可以通過外科手術(shù)糾正二尖瓣返流，降低左房壓并增加有效心搏量。但無法改善患者術(shù)后的左室功能，可能增加死亡率。我們常常很難判斷是否患者的左室功能不全已非常嚴(yán)重，以至于不能耐受手術(shù)。這一問題取決于所選擇的手術(shù)方式。如果選擇二尖瓣修補(bǔ)手術(shù)并保存大部分二尖瓣裝置的完整性，即使患者的射血分?jǐn)?shù)低至30%亦能耐受手術(shù)，術(shù)后射血分?jǐn)?shù)可維持在這個(gè)較低的水平。然而，如果選擇二尖瓣置換手術(shù)，則射血分?jǐn)?shù)〈40%的患者手術(shù)死亡率很高，手術(shù)要慎重。此外，Wisenbaugh提出，風(fēng)濕性二尖瓣返流患者，如果左室收縮末徑〉50mm，無論施行何種手術(shù)，術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)都極高。
7.缺血所致的二尖瓣返流
缺血性二尖瓣返流的預(yù)后明顯差于非缺血性二尖瓣返流。原因可能是并存有潛在致命性的心臟病>心臟病，心肌也由于缺血而功能不全。缺血性二尖瓣返流的手術(shù)指征尚不完全清楚，一般認(rèn)為，已引起休克或頑固性肺淤血的缺血性二尖瓣返流患者應(yīng)行手術(shù)治療。
（六）藥物治療
應(yīng)用抗生素可預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，除此之外，其他治療慢性二尖瓣返流的藥物療效都不肯定。血管擴(kuò)張藥能緩解急性二尖瓣返流患者的癥狀，但在治療慢性二尖瓣返流方面，目前尚沒有大規(guī)模長期隨訪的試驗(yàn)評價(jià)它的作用。有一些試驗(yàn)評價(jià)了血管擴(kuò)張藥的療效，得出的結(jié)論不盡相同。而且，由于慢性二尖瓣返流患者的后負(fù)荷并無明顯升高，因此通過減輕后負(fù)荷的機(jī)理治療本病的效果并不確切。實(shí)際上，長期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可能會(huì)導(dǎo)致心臟萎縮，對最終需要置換二尖瓣的患者有可能產(chǎn)生潛在的不利作用。
（七） 總結(jié)
有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂的急性二尖瓣返流患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，對于較輕的患者，藥物治療可能會(huì)使病人轉(zhuǎn)入慢性代償期，使手術(shù)延期。
出現(xiàn)癥狀的慢性二尖瓣返流一般為瓣膜手術(shù)的適應(yīng)證，尤其是左室功能進(jìn)行性減退或已確定可手術(shù)修補(bǔ)二尖瓣的患者。左室功能正常的無癥狀患者，如果能修補(bǔ)二尖瓣則應(yīng)盡早手術(shù)。如果左室功能不全嚴(yán)重，則無論采用何種手術(shù)方式，均應(yīng)手術(shù)治療，防止心功能進(jìn)一步惡化。
三 二尖瓣狹窄
（一） 病因?qū)W和病理生理學(xué)
二尖瓣狹窄的最主要的病因是風(fēng)心病。在發(fā)達(dá)國家多見于40-50歲的女性，而在發(fā)展中國家風(fēng)濕活動(dòng)似乎危害更大，多在青少年發(fā)病。
隨著二尖瓣狹窄的加重，舒張期左房和左室之間的壓力階差逐漸升高，同時(shí)，瓣口狹窄使左室充盈不足，心輸出量下降。這時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)有兩種情況，左房壓升高出現(xiàn)肺淤血和左室充盈減少造成的心輸出量下降，極似左心力衰竭的表現(xiàn)。風(fēng)濕活動(dòng)一般不侵犯左心室。盡管心肌不受影響，卻仍有1/3的患者左室收縮功能減弱，射血分?jǐn)?shù)下降，可能是由于左室充盈不足，前負(fù)荷和心輸出量下降，反射性地使外周血管收縮，增加了后負(fù)荷所致。在二尖瓣狹窄解除后不久，左室的射血活動(dòng)將恢復(fù)正常。
二尖瓣狹窄患者的右室長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，而且隨著左房壓的升高，右室壓力和肺動(dòng)脈壓還繼續(xù)升高。由于某種未知的原因，在疾病后期，肺動(dòng)脈出現(xiàn)可逆性的血管收縮，進(jìn)一步加重了肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致右心室衰竭。
（二）手術(shù)適應(yīng)證
一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果顯示，對絕大多數(shù)二尖瓣狹窄患者而言，二尖瓣球囊成形與在心臟直視下連合部切開術(shù)的效果相似。二尖瓣球囊成形失敗或瓣膜病變較重，不適于行球囊成形的患者需要考慮心臟直視手術(shù)。有時(shí)，球囊成形預(yù)期不能夠成功的患者，手術(shù)能夠成功。但也有些情況，不能進(jìn)行瓣膜球囊成形的病變也同樣不適于手術(shù)，需置換瓣膜。在考慮外科手術(shù)時(shí)還應(yīng)同時(shí)考慮人工瓣膜置入的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。
選擇二尖瓣手術(shù)時(shí)機(jī)在很大程度上取決于癥狀的輕重，一旦癥狀分級超過NYHA分級的Ⅱ級，死亡率迅速增加，因此手術(shù)應(yīng)在癥狀發(fā)展到Ⅲ級之前進(jìn)行。此外，一些研究表明患者存在肺動(dòng)脈高壓會(huì)明顯增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此，無癥狀性肺動(dòng)脈高壓的患者(肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg)應(yīng)抓緊時(shí)間手術(shù)。在發(fā)展到嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓之前進(jìn)行手術(shù)的患者死亡率為1-3%，無論置換瓣膜與否。
打算生育的年輕女性患者，最難選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。如果這些病人的二尖瓣狹窄病變嚴(yán)重，不適于球囊成形時(shí)，也不適于置換人工瓣膜，因?yàn)閾Q瓣后需要抗凝，而在懷孕期，特別是懷孕前3個(gè)月內(nèi)，服用華法林治療會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)高的胎兒畸形發(fā)生率，也不能用每天注射肝素的方法代替華法林抗凝，在某些情況下有可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓并發(fā)癥。若給年輕女性置入生物瓣，這種瓣膜可能會(huì)在10年或10年以后發(fā)生退行性變，病人不得不接受第二次手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)性更高。這種情況無論對于病人還是醫(yī)生來說都難以抉擇，但最終置換瓣膜是在所難免的。
（三）總結(jié)：
二尖瓣球囊成形對大多數(shù)二尖瓣狹窄患者有效。若不適于球囊成形，或球囊擴(kuò)張失敗的患者，癥狀分級超過NYHA分級Ⅱ級以上或存在肺動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)在直視下行二尖瓣連合部切開術(shù)或瓣膜置換術(shù)。
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