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靜脈血栓形成（venous thrombosis）是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢深淺靜脈或下肢深淺靜脈。其臨床特點(diǎn)為患肢局部腫痛、水腫，墜脹是白天重休息后減輕，皮下可捫及有豆粒狀結(jié)節(jié)或有壓痛的條索狀物及伴有病變遠(yuǎn)端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。
【發(fā)病情況】
本病在年齡和性別上無特異性。手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率為27．8％。下肢靜脈血栓形成61．2％．
【病因】
①靜脈壁損傷：靜脈內(nèi)壁為一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，其表面由含糖蛋白和粘蛋白（proteoglycans）的多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物（glycocalyx）所覆蓋。內(nèi)皮細(xì)胞表面的覆蓋物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的粘附；內(nèi)皮細(xì)胞本身不但能合成一些抗凝物質(zhì)，也能與某些重要的抑制血栓形成的物質(zhì)相結(jié)合，如α2-巨球蛋白等，而且能產(chǎn)生前列腺素，從而具有抗血小板粘附和擴(kuò)血管作用。內(nèi)皮細(xì)胞的表面有蛋白質(zhì)C存在，其可通過第Ⅴa和Ⅷa因子滅能以及抑制血小板的第Xa因子受體，而發(fā)揮強(qiáng)烈的抗凝活力。此外，內(nèi)皮細(xì)胞還能合成一些基底膜的組成部分，如第Ⅳ和第Ⅲ類膠原等。因此，完整的內(nèi)膜是防止纖維蛋白沉積的必備條件。病理證實(shí)，在靜脈入口和匯合處，管壁的結(jié)構(gòu)最為薄弱，瘀血或長期針刺輸液可使靜脈管腔擴(kuò)大，薄弱的內(nèi)膜上發(fā)生極為微小的裂傷，從而使血小板粘附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積。有人認(rèn)為靜脈管壁內(nèi)平滑肌對損傷的反應(yīng)，也是造成內(nèi)膜破壞的主要原因之一。②靜脈血流緩慢：因手術(shù)或重病臥床、心力衰竭、腹內(nèi)壓增高、下肢靜脈曲張等．如抗凝血酶含量減少到50μg/dl以下時(shí)，極易導(dǎo)致血栓形成，能被凝血酶激活的蛋白質(zhì)C有強(qiáng)烈的抗凝作用和溶栓能力。血漿中蛋白質(zhì)C能被凝血酶緩慢地激活，但有一種與內(nèi)皮細(xì)胞相結(jié)合的輔助因子--蛋白質(zhì)S，則能使蛋白質(zhì)C的激活率增加2萬倍。施行大手術(shù)后數(shù)天內(nèi)，患者體內(nèi)這些物質(zhì)明顯減少，血液處于高凝狀態(tài)。其他如創(chuàng)傷、燒傷、分娩或嚴(yán)重脫水所致的血液濃縮；脾切除后血小板的急劇升高和紅細(xì)胞增多癥的血液粘稠度增高；由于內(nèi)臟癌腫浸潤組織及其破壞所釋出的一些物質(zhì)；大型手術(shù)時(shí)對血小板的刺激，使血小板聚集；某些藥物的反應(yīng)，如長期口服女性避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，使深靜脈血栓形成的發(fā)生率增高4～７倍；妊娠或某些感染等也可使血凝增高；家族性缺乏某種抗凝因子的病人有反復(fù)發(fā)生血栓性靜脈炎的傾向。這些包括缺乏抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)S、蛋白質(zhì)C和肝素輔助因子Ⅱ。以上均可造成靜脈血栓形成。
【臨床表現(xiàn)】
（一）血栓性淺靜脈炎（superficial thrombophlebitis）多發(fā)生于四肢表淺靜脈，如大、小隱靜脈，頭靜脈或主要靜脈。急性期時(shí)患肢局部疼痛、腫脹，沿受累靜脈的行徑可摸到一條有壓痛的索狀物，其周圍皮膚溫度增高、稍紅腫。一般無全身癥狀。1～3周后靜脈炎癥逐漸消退，局部遺留有硬條索狀物和皮膚棕色色素沉著，經(jīng)久不退，反反復(fù)復(fù)．
（二）深部靜脈血栓形成（deep venous thrombosis） 其癥狀輕重不一，取決于受累靜脈的部位、阻塞的程度和范圍。有些患者可全無癥狀，而以大塊肺栓塞表現(xiàn)成為第一癥狀；其炎癥和血栓形成多發(fā)生于下肢小腿靜脈或腘靜脈內(nèi)，局部疼痛，行走時(shí)加重。輕者僅有局部沉重感、站立時(shí)明顯�；贾[脹，小腿肌肉、腘窩、腹股溝內(nèi)側(cè)等處有壓痛。直腿伸踝試驗(yàn)（Homan征）陽性，檢查時(shí)讓患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)急速背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿中病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。同理，壓迫腓腸肌試驗(yàn)（Neuhof征）亦陽性。此外，�？梢娺h(yuǎn)側(cè)靜脈壓增高所致的淺靜脈曲張。當(dāng)靜脈血栓延伸至髂、股靜脈時(shí)，患肢疼痛加劇，呈痙攣性痛，伴有凹陷性浮腫，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲張。發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多2～3倍。檢查時(shí)患側(cè)股三角區(qū)有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。同時(shí)，可伴有輕度的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、心動(dòng)過速，并有血白細(xì)胞增高和血沉增快等。當(dāng)一側(cè)髂、股靜脈血栓向下腔靜脈延伸時(shí)，可出現(xiàn)上述兩側(cè)髂、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫，疼痛也向上擴(kuò)展。后期，兩側(cè)腹壁、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張。但有時(shí)這種曲張的淺靜脈可被明顯的水腫所掩蓋。偶可因下肢回流血量銳減而導(dǎo)致低血容量性休克。
上肢深靜脈和上腔靜脈血栓形成較少見。一旦受累，上述表現(xiàn)可出現(xiàn)于上肢或胸壁、頸和頭面部，并常有局部皮色青紫或發(fā)紺。上腔靜脈受累時(shí)，還可出現(xiàn)頭痛、頭脹、眩暈和眼瞼水腫等癥狀。血栓脫落可造成肺栓塞（參見"肺原性心臟病"）。
【病理說明】
血栓性淺表靜脈炎和深部靜脈血栓形成目前認(rèn)為是一種疾病的兩個(gè)不同階段，且兩者可相互轉(zhuǎn)變。其主要區(qū)別在于血栓病理變化的發(fā)展程度不同。
血栓性淺表靜脈炎的病理變化特點(diǎn)是靜脈壁有不同程度的炎變、血管內(nèi)皮細(xì)胞纖維增厚和血管腔內(nèi)血栓形成。血栓多與靜脈壁緊粘，不易脫落。
深部靜脈血栓形成主要是因?yàn)殪o脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)所致，血栓大部分由紅細(xì)胞伴有少量纖維蛋白和血小板組成，血栓形成過程中向血流方向延伸發(fā)展，血栓的遠(yuǎn)側(cè)端與血管壁僅有輕度粘連，而近側(cè)端則自由地飄浮在血管腔內(nèi)，致使血栓容易脫落而導(dǎo)致肺栓塞。靜脈血栓形成后可產(chǎn)生肢體靜脈回流障礙，遠(yuǎn)端的靜脈壓增高和組織缺氧，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓和血管壁通透性增加，出現(xiàn)淺表靜脈曲張和肢體腫脹；在靜脈血栓形成的同時(shí)，可伴有一定程度的動(dòng)脈痙攣。在動(dòng)脈搏動(dòng)減弱的情況下可引起淋巴淤滯和回流障礙，從而加重肢體腫脹；此外，在靜脈血栓形成過程中，靜脈本身及其周圍的炎癥可引起患肢不同程度的閉塞疼痛。早期，靜脈血栓遠(yuǎn)端的高壓靜脈血將利用平時(shí)不起重要作用的交通支增加回流．后期淋巴和津液循環(huán)障礙淤滯閉塞使水腫，疼痛加重．影響工作和生活．
【診斷說明】
根據(jù)淺表靜脈區(qū)的紅腫和捫及豆粒狀結(jié)節(jié)或壓痛的條索狀物等特點(diǎn)，血栓性淺靜脈炎的診斷即可確立。
凡在術(shù)后、產(chǎn)后或因全身性疾病長期臥床的患者中，久坐辦公室旅游劇烈活動(dòng)后，突然出現(xiàn)小腿深部疼痛、壓痛、腫脹，應(yīng)首先考慮小腿深部靜脈血栓形成的可能。結(jié)合彩超檢查，靜脈造影即能確診。 |
