| 1.1 臨床資料
本組23例，年齡27～60歲，平均43.8歲。損傷原因?yàn)檐嚨?5例，重物擠壓8例�；颊邆笥心蛞舛荒芘拍�，尿道外口有血跡，均有尿潴留。直腸指檢觸及前列腺向上浮動(dòng)7例，觸及前列腺尖部與尿道膜部有血腫，局部明顯壓痛16例。5例試插導(dǎo)尿管未進(jìn)入膀胱，示指可探及導(dǎo)尿管盤曲于恥骨后間隙，10例尿道造影均見后尿道造影劑外滲，膀胱內(nèi)無(wú)造影劑。根據(jù)體征、檢查和手術(shù)所見，后尿道完全斷裂16例，不完全斷裂7例。損傷距手術(shù)時(shí)間5～24 h。
1.2 手術(shù)方法
患者平臥位，下腹正中切口進(jìn)入膀胱，左手按壓膀胱頸，示指插入前列腺部尿道向下推壓復(fù)位，盡可能達(dá)到正常解剖位置且固定局部，右手持含金屬芯的F16氣囊導(dǎo)尿管從尿道外口輕輕插入，并在左手示指引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管正確插入膀胱內(nèi)，完成尿道會(huì)師。氣囊注水15 ml向外牽引導(dǎo)尿管，使斷離的尿道能有效緊密對(duì)端靠攏固定，尿道外口用紗布結(jié)扎并固定。牽引重量一般為500～1 000 g，以保證前列腺膀胱頸不向上移位。術(shù)中應(yīng)注意吸除恥骨后間隙的血液、尿液及血凝塊，切勿分離探查恥骨后間隙；插氣囊導(dǎo)尿管時(shí)要輕巧、準(zhǔn)確，爭(zhēng)取一次成功；在示指觸及導(dǎo)尿管時(shí)一邊用拇指抵壓膀胱頸部固定，一邊將含金屬芯的氣囊導(dǎo)尿管準(zhǔn)確插入膀胱內(nèi)牽引；恥骨后出血多時(shí)，在膀胱內(nèi)的手指持續(xù)按壓膀胱頸以壓迫止血。
患者術(shù)后臥硬板床，常規(guī)應(yīng)用抗生素，2周拔除膀胱造瘺管，4～6周拔除氣囊導(dǎo)尿管，恢復(fù)正常排尿，堅(jiān)持定期尿道擴(kuò)張。
2 結(jié)果
23例隨訪17個(gè)月～10年，15例排尿通暢，尿道擴(kuò)張可通過(guò)F16以上尿道探子。測(cè)定最大尿流率＞16 ml/s。治愈率為65.2%。術(shù)后8例因尿道狹窄行二期手術(shù)。2例出現(xiàn)不同程度尿失禁，1例發(fā)生陽(yáng)萎。
3 討論
后尿道損傷是泌尿系損傷中處理的難題之一，因損傷部位處于尿生殖隔以上，恥骨聯(lián)合之后，且多伴有骨盆骨折，病情危重，手術(shù)顯露困難，易發(fā)生尿失禁、陽(yáng)萎和尿道狹窄。早期處理是否得當(dāng)，直接影響療效及日后治療。早期急診處理的方法主要有盆腔血腫清除及兩斷端尿道吻合術(shù)、尿道會(huì)師牽引術(shù)、單純膀胱造口術(shù)。第一種方法術(shù)后陽(yáng)萎發(fā)生率高達(dá)50%～60%，尿失禁發(fā)生率亦達(dá)20%～30%，且有術(shù)中加重?fù)p傷及盆腔出血的危險(xiǎn)，已很少使用。對(duì)于傷情嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，行單純膀胱造口術(shù)是一種較為安全、穩(wěn)妥的方法。尿道會(huì)師牽引術(shù)有氣囊導(dǎo)管牽引、前列腺尖部與恥骨后骨膜固定、前列腺與盆底部固定及前列腺尖部縫線穿出會(huì)陰固定于大腿等方法，各有優(yōu)劣。我們多采用改良尿道會(huì)師牽引術(shù)，因其在膀胱內(nèi)操作，手指按壓膀胱頸部能使向上移位的前列腺尿道準(zhǔn)確復(fù)位，從尿道將氣囊導(dǎo)尿管插入膀胱牽引固定，更有助于恢復(fù)尿道解剖連續(xù)性。本組用此法急診處理23例后尿道損傷，治愈15例，排尿正常，尿失禁、陽(yáng)萎的發(fā)生率也低。我們體會(huì)該方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①在無(wú)血的膀胱內(nèi)操作，術(shù)野清楚。②膀胱內(nèi)抵壓固定膀胱頸后尿道，在尿道會(huì)師過(guò)程中避免前列腺與膀胱向上移位，能壓迫止血及擠除尿道損傷處積血。③不探查分離恥骨后間隙，能減少恥骨后出血，更可避免損傷勃起神經(jīng)。④手術(shù)取平臥位，不加重骨折移位和血管神經(jīng)損傷，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，創(chuàng)傷小。我們通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為，經(jīng)膀胱內(nèi)按壓膀胱頸前列腺尿道復(fù)位固定行尿道會(huì)師牽引術(shù)是后尿道損傷早期處理切實(shí)可行的方法，其損傷小，并發(fā)癥少，治愈率高。
尿道會(huì)師術(shù)后導(dǎo)尿管留置的時(shí)間對(duì)預(yù)防尿道狹窄是很重要的，過(guò)早拔除導(dǎo)尿管，尿道狹窄的發(fā)生率較高。我們認(rèn)為，在嚴(yán)格控制感染情況下，導(dǎo)尿管以留置時(shí)間較長(zhǎng)為宜，創(chuàng)傷嚴(yán)重者可留置6～10周。本組1例患者術(shù)后3周出院，留置導(dǎo)尿管3個(gè)月拔除，一直排尿通暢，未發(fā)生尿道狹窄。尿道會(huì)師術(shù)拔除導(dǎo)尿管后1周即應(yīng)行尿道擴(kuò)張。 |
