探討尿道下裂尿道成形術(shù)后尿道狹窄的治療。方法：對(duì)尿道下裂尿道成形術(shù)后發(fā)生尿道狹窄29例患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：尿道外口狹窄21例，其中11例經(jīng)擴(kuò)張治愈，另10例分別行狹窄的外口切開(kāi)及狹窄段切除陰莖包皮轉(zhuǎn)移皮瓣尿道外口整形術(shù)。吻合口狹窄8例，對(duì)其中2例行吻合口狹窄直接擴(kuò)張，另6例行狹窄部切除端端吻合術(shù)，均獲成功。結(jié)論：尿道下裂尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的主要原因是成形尿道皮瓣的設(shè)計(jì)不合理、血供差、感染、原尿道外口狹窄或發(fā)育不良處未切除以及縫合材料選用不當(dāng)。對(duì)尿道外口狹窄主要行擴(kuò)張治療，對(duì)吻合口狹窄應(yīng)以手術(shù)治療為主。
尿道狹窄是先天性尿道下裂術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，臨床處理非常棘手。我院1985～1999年施行尿道下裂尿道成形術(shù)215例，其中術(shù)后發(fā)生尿道狹窄29例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就其發(fā)生原因、預(yù)防及治療方法報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組29例，年齡3～18歲。其中發(fā)生尿道外口狹窄21例，吻合口狹窄8例。尿道狹窄主要發(fā)生在兩個(gè)時(shí)期，一是發(fā)生在術(shù)后拔除造瘺管后，主要為吻合口狹窄及由成形尿道成角扭曲導(dǎo)致；二是發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月以后，主要以尿道外口狹窄多見(jiàn)。本組29例尿道狹窄均表現(xiàn)不同程度的排尿困難，其中8例吻合口狹窄主要表現(xiàn)為用力排尿但尿淋瀝不盡，點(diǎn)滴狀流出不成線(xiàn)(其中1例因用力排尿近端尿道擴(kuò)張明顯形成假性尿液囊腫)，用尿道探子探查時(shí)尿道外口無(wú)狹窄但吻合口處不能通過(guò)，尿道造影可明確診斷。21例尿道外口狹窄主要表現(xiàn)是術(shù)后早期排尿開(kāi)始通暢，嗣后尿線(xiàn)逐漸變細(xì)最終呈點(diǎn)滴狀流出，尿道探子探查有尿道外口退縮和瘢痕攣縮狹窄。
1.2 手術(shù)方法
對(duì)8例吻合口狹窄直接行尿道擴(kuò)張術(shù)，其中2例經(jīng)2～5次擴(kuò)張后排尿通暢，另6例擴(kuò)張失敗后改行手術(shù)治療。術(shù)前外陰部需經(jīng)反復(fù)清洗同時(shí)應(yīng)用抗生素，使泌尿道呈無(wú)菌狀態(tài)。在連續(xù)硬膜外麻醉下，從尿道外口注入美藍(lán)，并用金屬探子插入吻合口狹窄處。在吻合口狹窄的近端尿道處切開(kāi)，利用探子探明狹窄部并切除狹窄段，充分游離近端尿道，在保證吻合口無(wú)張力及陰莖無(wú)彎曲的前提下，用5-0可吸收縫線(xiàn)行端端吻合術(shù)，術(shù)后保留導(dǎo)尿管，10～20 d后拔除導(dǎo)尿管。
對(duì)21例尿道外口狹窄主要以尿道探子擴(kuò)張為主，11例經(jīng)定期擴(kuò)張4～6次后排尿通暢，療效滿(mǎn)意。6例因成形尿道外口發(fā)生壞死、炎癥感染，形成瘢痕攣縮導(dǎo)致的嚴(yán)重外口狹窄，擴(kuò)張治療失敗后改行手術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)反復(fù)清洗外陰及應(yīng)用抗生素后，在連續(xù)硬膜外麻醉下，行狹窄外口切開(kāi)，以擴(kuò)大尿道外口解除狹窄。4例狹窄段較長(zhǎng)或尿道外口退縮至冠狀溝下部者，先切除狹窄段后再利用陰莖包皮轉(zhuǎn)移皮瓣行尿道外口整形術(shù)，術(shù)后膀胱穿刺造瘺引流尿液10～12 d后拔除造瘺管。
2 結(jié)果
24例患者獲隨訪(fǎng)6個(gè)月～3年，除2例尿道外口狹窄仍需偶爾擴(kuò)張外，其余病例治療均獲成功，排尿通暢。
3 討論
3.1 尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生原因
先天性尿道下裂手術(shù)方法繁多，尿道狹窄是尿道成形術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。我院尿道下裂行尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率為13.49%。其主要原因如下：①尿道成形術(shù)皮瓣設(shè)計(jì)不合理，表現(xiàn)為皮瓣長(zhǎng)度不夠以及成形尿道外口皮瓣寬度不夠，未做到越向遠(yuǎn)端越寬的原則〔1〕。②游離皮瓣時(shí)血管蒂受到損傷以及皮瓣過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致遠(yuǎn)端成形尿道外口血供差，術(shù)后尿道外口發(fā)生壞死、感染、瘢痕攣縮。③成形尿道發(fā)生扭轉(zhuǎn)成角。④成形尿道與原尿道吻合口處因操作失誤及線(xiàn)結(jié)反應(yīng)形成瘢痕攣縮而狹窄。⑤原尿道外口狹窄未切開(kāi)或雖切除而直接與成形尿道吻合形成狹窄。
3.2 尿道狹窄手術(shù)時(shí)機(jī)選擇
對(duì)于術(shù)后因炎癥、水腫引起的尿道狹窄，應(yīng)當(dāng)控制局部炎癥，盡可能避免瘢痕攣縮，防止狹窄進(jìn)一步加重。輕度的尿道外口狹窄通過(guò)擴(kuò)張術(shù)多能解決。嚴(yán)重狹窄或經(jīng)擴(kuò)張失敗者，以及晚期因瘢痕攣縮發(fā)生的尿道外口狹窄、吻合口狹窄、成形尿道皮瓣發(fā)生扭轉(zhuǎn)均應(yīng)考慮手術(shù)治療，但必須在3個(gè)月后，待周?chē)M織炎癥消退，瘢痕穩(wěn)定再進(jìn)行，在這期間應(yīng)行膀胱造瘺引流尿液。
3.3 尿道狹窄術(shù)式的選擇
正確地選擇尿道狹窄手術(shù)方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。首先必須正確地判斷狹窄部位、程度和狹窄的長(zhǎng)度，必要時(shí)行X線(xiàn)尿道造影檢查，以決定采取什么方式的手術(shù)。①對(duì)于無(wú)瘢痕攣縮的輕度尿道外口狹窄，通過(guò)定期單純擴(kuò)張術(shù)治療，可以達(dá)到治愈并保持排尿通暢目的。②對(duì)于尿道外口瘢痕攣縮嚴(yán)重，導(dǎo)致尿道外口退縮至冠狀溝下部位、狹窄段長(zhǎng)、多次尿道擴(kuò)張失敗者，應(yīng)切除狹窄部位，缺損尿道可轉(zhuǎn)移陰莖周?chē)ぐ昊蚶冒У倨ぐ晷心虻劳饪谥亟ㄕ麖?fù)術(shù)，同時(shí)行膀胱造瘺轉(zhuǎn)流尿液。③外口嚴(yán)重狹窄但不長(zhǎng)者，可單純行尿道外口瘢痕切開(kāi)并和陰莖頭腹側(cè)“V”形切口縫合以擴(kuò)大尿道外口，同時(shí)行膀胱造瘺轉(zhuǎn)流尿液。④吻合口狹窄或尿道成角通過(guò)尿道造影明確診斷后，輕度狹窄可通過(guò)尿道擴(kuò)張使排尿通暢；嚴(yán)重狹窄或擴(kuò)張無(wú)效者，在連續(xù)硬膜外麻醉下，將吻合口狹窄的近端尿道處切開(kāi)，利用探子從尿道外口探明吻合口狹窄部位并切除狹窄段，充分游離近端尿道，在保證吻合口無(wú)張力及陰莖無(wú)彎曲的前提下，用5-0可吸收縫線(xiàn)行尿道端端吻合術(shù)，術(shù)后保留導(dǎo)尿10～12 d后拔除導(dǎo)尿管。本組6例利用此方法者經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)療效滿(mǎn)意。⑤對(duì)于吻合口狹窄，也可使用小兒尿道鏡，插入狹窄部利用冷刀在狹窄環(huán)處12、5、7點(diǎn)位切開(kāi)，切開(kāi)的瘢痕組織用激光或電切消除，術(shù)后Foley導(dǎo)尿管保留2～3周后拔除〔2〕。
3.4 治療尿道狹窄的體會(huì)
要使尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的治療取得滿(mǎn)意療效應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①尿道外口狹窄經(jīng)過(guò)擴(kuò)張療效不滿(mǎn)意應(yīng)盡快切開(kāi)，否則狹窄會(huì)進(jìn)一步加重加長(zhǎng)，尤其是瘢痕體質(zhì)者更易發(fā)生。②應(yīng)用轉(zhuǎn)移皮瓣重新整復(fù)尿道外口，縫合材料宜用5-0可吸收縫線(xiàn)，以減少炎癥反應(yīng)。③吻合口狹窄應(yīng)以手術(shù)治療為主，擴(kuò)張治療往往很難探到正確尿道，容易造成假道形成及加重狹窄。④狹窄段過(guò)長(zhǎng)或并發(fā)尿道瘺者，應(yīng)采用再次尿道成形術(shù) |
