| 日期：
2006
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10
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17
作者：
來源：
放心醫(yī)苑
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(1)水腫 水腫的原因是由于鈉水潴留所致，體重驟然增加是鈉水潴留最敏感指標(biāo)，此時不一定有水腫體征，即所謂隱性水腫，一般成人細(xì)胞外液要增加3kg以上，才會出現(xiàn)水腫。 腎性水腫多見于腎小球病。腎小管和間質(zhì)疾病通常沒有水腫(有腎衰者除外)，這是此兩大疾病的鑒別診斷點之一。 (2)高血壓 腎性高血壓通常是指腎實質(zhì)性高血壓。高血壓是腎實質(zhì)疾患的重要并發(fā)癥，故正確處理高血壓已成為突出的、急需解決的問題。因為高血壓會使心血管的并發(fā)癥加速發(fā)展(左心擴大、心力衰竭、視網(wǎng)膜病變等)，而心血管并發(fā)癥是透析和腎移植患者的主要死因。此外，高血壓會進(jìn)一步損害腎臟，造成腎實質(zhì)病變的加速進(jìn)展。故腎實質(zhì)疾患中的高血壓，其危害性很大，應(yīng)予積極處理。 (3)蛋白尿 正常時，分子量小于4萬的血漿蛋白質(zhì)，可以通過腎小球濾膜，分子量1萬以下就更容易通過了，故腎小球濾過液中可含少量蛋白質(zhì)。但這些蛋白質(zhì)絕大多數(shù)被腎小管重吸收，特別是濾液中的小分子量蛋白，幾乎全部被重吸收，只有極少量從尿中漏出。 腎小球損害時，尿蛋白可異常地增加，其主要原因為：①腎小球濾過膜因病損而對蛋白的通透性增加；②濾過膜帶電性發(fā)生改變，正常腎小球毛細(xì)血管帶負(fù)電，主要是內(nèi)皮及基底膜內(nèi)層具有此作用，故濾過膜具有靜電屏障的作用，限制帶負(fù)電的物質(zhì)通過。而蛋白質(zhì)帶負(fù)電，故正常時不易通過濾過膜。而當(dāng)濾過膜因病損而帶電性發(fā)生改變時，則蛋白較易通過。要明確，腎小球性蛋白尿是由腎小球濾過增加的結(jié)果，而不是腎小管的重吸收減少，也不是尿路分泌蛋白增加，故此時的蛋白尿以白蛋白為主。但由于腎小管病損，對小管液中的蛋白質(zhì)不能充分地重吸收，也可出現(xiàn)蛋白尿，主要是小分子量蛋白質(zhì)。有時腎小球和腎小管都沒有損害，但由于在疾病的情況下，血中的蛋白質(zhì)異常增加，這些小分子量蛋白質(zhì)經(jīng)腎小球濾過膜濾出太多，超過了腎小管對它的重吸收的能力，也可以出現(xiàn)蛋白尿(溢出性蛋白尿)，如在多發(fā)性骨髓瘤等漿細(xì)胞危象時，甚至沒有腎損害，尿內(nèi)亦可發(fā)現(xiàn)異常球蛋白。腎或其它組織結(jié)構(gòu)的分解代謝產(chǎn)物，如小分子量蛋白或肽等，也可從尿中排出，在疾病情況下，如組織壞死、腫瘤、病毒感染時，尿蛋白排出可以增加，稱為組織性蛋白尿。 (4)血尿 血尿提示可能有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾患，包括惡性腫瘤。值得提出：縱使血尿輕微、間歇出現(xiàn)及全無癥狀，亦應(yīng)予以足夠重視，詳細(xì)地進(jìn)行病因檢查，以免延誤診斷和治療。 腎小球與非腎小球血尿的判斷，通過下述幾種檢查方法可區(qū)分腎小球血尿抑或非腎小球血尿。 管型尿：如能發(fā)現(xiàn)管型，特別是紅細(xì)胞管型更是腎小球血尿的特征，但是由于尿沉渣中紅細(xì)胞管型數(shù)量不多，用普通顯微鏡檢查，容易遺漏。如能用位相顯微鏡檢查，則較易觀察到管型。 尿蛋白測定：血尿伴有較明顯的蛋白尿常是腎小球性血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白>1g/24h，或定性>(++)，則提示腎小球疾病。 尿紅細(xì)胞的形態(tài)：用位相顯微鏡(PCM)觀察尿沉渣，是確定腎小球性血尿的主要方法。正常人尿中有紅細(xì)胞者約4%，其紅細(xì)胞數(shù)為0.05～0.5×106/L，可以為畸形紅細(xì)胞。腎小球性血尿，絕大部分為畸形紅細(xì)胞，其形態(tài)、大小和血紅蛋白含量均有變異；而非腎小球性血尿則紅細(xì)胞絕大多數(shù)是正常的。 尿紅細(xì)胞平均容積(MCV)和分布曲線分析：采用自動血細(xì)胞計算儀(Coulter計算分析議)測定新鮮尿標(biāo)本紅細(xì)胞平均容積和分布曲線，如平均容積≤72fl，且分布曲線呈小細(xì)胞分布，則說明血尿多源于腎小球，診斷腎小球性血尿的敏感性達(dá)94%，特異性達(dá)96%，這種方法客觀、準(zhǔn)確。 上尿路出血：多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見有蠕蟲樣血塊；有時伴腎絞痛；有血塊者通常不是腎小球疾患，而是輸尿管、腎盂出血或腎腫瘤出血。 尿三杯試驗對診斷下尿路出血特別有幫助。囑病人排尿于三個玻璃杯中，不要間斷，第一杯10～15ml，第三杯10～30ml，其余排入第二杯中，作肉眼觀察及顯微鏡檢查。如第一杯細(xì)胞增多(初段血尿)則為前尿道出血。第三杯紅細(xì)胞增多(終末血尿)，則多為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血。三杯均有程度不同的出血(全程血尿)，則為膀胱頸以上的出血。 |
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