細(xì)菌性腦膜炎既往多稱為化膿性腦膜炎，簡(jiǎn)稱化腦，是小兒時(shí)期較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染，15歲以下的兒童病例至少占本病的75%。在抗生素發(fā)明和應(yīng)用于臨床以前，本病通常為致死性的。近年來，隨著以抗生素為主的綜合治療措施的應(yīng)用，化腦的預(yù)后已大為改觀，但仍有較高的死亡率，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也較為常見。早期診斷和恰當(dāng)干預(yù)是降低本病死亡率和后遺癥發(fā)生率的關(guān)鍵。
【臨床表現(xiàn)】
1. 起病 化腦的起病方式主要有兩種：
�、偌斌E起病，常見于奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎的暴發(fā)型，發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚紫癜或淤斑、彌漫性血管內(nèi)凝血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可在24小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致死亡。
�、诩毙云鸩。嵌鄶�(shù)患兒的起病方式，常見于流感桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎，也見于奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎的普通型及其他多數(shù)化膿性腦膜炎，發(fā)病前常有數(shù)日的前驅(qū)感染，多表現(xiàn)為上呼吸道感染或胃腸道癥狀。
2。非特異性表現(xiàn) 系全身感染或菌血癥期所出現(xiàn)的非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。常見有發(fā)熱、食欲下降和喂養(yǎng)困難，上呼吸道感染癥狀，疲倦，關(guān)節(jié)痛，心動(dòng)過速，皮膚體征如淤斑、紫癜或充血性皮疹等。小嬰兒在化腦早期可表現(xiàn)為易激惹、煩躁哭鬧、眼神呆滯等。
3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)
(1)腦膜刺激征為腦膜炎之特征性表現(xiàn)，包括背痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征等。但在某些患兒，特別是l歲或l歲半以下小兒，這些表現(xiàn)可不甚明顯。
(2)顱內(nèi)壓增高 典型表現(xiàn)為劇烈頭痛和噴射性嘔吐�？砂橛醒獕涸龈�、心動(dòng)過緩、呼吸暫停或過度通氣。嬰幼兒可出現(xiàn)前囟膨隆、緊張或骨縫增寬。如病程較長可見外展神經(jīng)麻痹。重癥患兒可出現(xiàn)去皮層和去大腦強(qiáng)直、譫妄、昏迷或腦疝。眼底檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)，如出現(xiàn)視乳頭水腫，則提示顱壓高時(shí)間較長，應(yīng)考慮慢性病變過程如腦膿腫、硬膜下積液或靜脈竇梗阻等。
(3)局灶體征 一般由于血管閉塞引起，常見者有偏癱、感覺異常等。局灶性炎癥可引起顱神經(jīng)(Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ等)受累�；X患兒出現(xiàn)這些局灶體征者約占10%～20%，肺炎鏈球菌腦膜炎出現(xiàn)局灶性體征者較多，可達(dá)30%以上。
(4)驚厥 發(fā)生率為20%～30%，以B型噬血流感桿菌和肺炎鏈球菌腦膜炎多見。發(fā)生驚厥的原因有腦實(shí)質(zhì)炎癥、梗塞或電解質(zhì)紊亂。病程早期的驚厥發(fā)作與預(yù)后無關(guān)，如在發(fā)病3～4天以后仍有驚厥發(fā)作，或發(fā)作難以控制，可能提示預(yù)后不良。
(5)意識(shí)障礙 是化腦的常見癥狀，顱內(nèi)壓增高、腦實(shí)質(zhì)病變或低血壓均可引起。表現(xiàn)為嗜睡、遲鈍、譫妄和昏迷。昏迷常發(fā)生于肺炎鏈球菌或腦膜炎雙球菌腦膜炎，流感桿菌所致者發(fā)生率較低。一旦發(fā)生昏迷，常提示預(yù)后不良。
(6)其他 個(gè)別病例可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)或橫貫性脊髓炎而表現(xiàn)為截癱、感覺異�；蚰蜾罅舻取�
4。新生兒化腦的臨床特點(diǎn) 新生兒化腦多起病隱匿，缺乏典型的癥狀和體征。可有發(fā)熱或體溫不升、呼吸節(jié)律不整、心率減慢、拒乳嘔吐、紫紺、黃疸加重等非特異性癥狀。查體常僅見前囟緊張，很少出現(xiàn)典型的腦膜刺激征，極易誤診。
5。并發(fā)癥
(1)硬腦膜下積液 約30%～60%的化腦并發(fā)硬膜下積液，若常規(guī)行硬膜下穿刺，發(fā)生率高達(dá)80%，但其中85%～90%無相應(yīng)的臨床癥狀。常見于l歲以內(nèi)的噬血流感桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎患兒。l歲半以上小兒少見。硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能與以下2個(gè)因素有關(guān)：
�、倩X時(shí)腦血管壁通透性增加，血漿成分易于進(jìn)入硬膜下腔;
�、谟材X膜及腦血管表層靜脈發(fā)生炎性血栓，其中穿過硬膜下腔的橋靜脈炎性栓塞的影響更大，可引起滲出或出血，局部滲透壓增高，因此水分進(jìn)入硬膜下腔，形成硬膜下積液。硬腦膜下積液多發(fā)生于起病7～10天之后。
臨床特點(diǎn)：
�、倩X經(jīng)有效治療3天左右體溫仍不降，或退而復(fù)升;
②病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大及嘔吐等顱內(nèi)壓增高征象，或出現(xiàn)意識(shí)障礙、局灶性或持續(xù)性驚厥發(fā)作或其他局灶性體征。
顱透照或CT掃描有助于確診。對(duì)于臨床高度懷疑而無條件作影像學(xué)檢查者，可進(jìn)行試驗(yàn)性硬膜下穿刺，取積液行常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。如積液量多于2ml，蛋白質(zhì)大于0。4g/L，即可確診。
(2)腦室管膜炎(腦室炎) 多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，診斷治療不及時(shí)者發(fā)生率更高。致病菌經(jīng)血行播散，脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延，或經(jīng)腦脊液逆行累及腦室管膜，均可引致發(fā)病。一旦發(fā)生則癥狀兇險(xiǎn)，病死率或嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率較高。對(duì)于可疑病例應(yīng)及時(shí)行側(cè)腦室穿刺確診。腦室穿刺的適應(yīng)證包括：
�、� 病情危重，伴頻繁驚厥或持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)高熱，出現(xiàn)呼吸衰竭;
② 治療效果不滿意;
�、� 復(fù)發(fā)性化腦或伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形;
�、� 化腦的致病菌為革蘭氏陰性桿菌或治療不及時(shí);
�、� 前囟飽滿，CT示腦室擴(kuò)大。
如腦室液呈炎性改變(糖<0。3g/L，蛋白質(zhì)>0。4g/L，白細(xì)胞>50×106/L且以多形核細(xì)胞為主=或細(xì)菌學(xué)檢查陽性，即可明確診斷。
(3)腦積水 常見于治療延誤或不恰當(dāng)?shù)幕純�，新生兒和�?a href='http://m.bmbvnhg.cn/mmbb' target=_blank>嬰兒多見。一般由于炎癥滲出物粘連堵塞腦室液循環(huán)之狹小通道引起腦室液循環(huán)障礙所致，即梗阻性腦積水。顱底及腦表面蛛網(wǎng)膜炎或靜脈竇血栓可導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，引起交通性腦積水。
(4)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH) 多數(shù)化腦患兒伴有SIADH，約30%～50%的患兒引起血鈉減低和血漿滲透壓下降(腦性低鈉血癥)，進(jìn)一步加重腦水腫，可促發(fā)驚厥發(fā)作，意識(shí)障礙加重甚至昏迷，嚴(yán)重低鈉血癥本身也可誘發(fā)低鈉性驚厥。
(5)其他 炎癥波及視神經(jīng)和位聽神經(jīng)可出現(xiàn)失明和耳聾。腦實(shí)質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇、癱瘓及智力低下。下丘腦和垂體病變可繼發(fā)中樞性尿崩癥。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1。外周血象 白細(xì)胞總數(shù)多明顯增高，可達(dá)(20～40)×109/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，占80%～90%以上，伴明顯核左移。部分病例，特別是重癥患兒或新生兒化腦，可見白細(xì)胞總數(shù)減少。
2。腦脊液檢查 典型化腦的腦脊液特點(diǎn)是：外觀混濁，壓力增高;白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，達(dá)(500～1000)×106/L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主;糖含量顯著降低，定量常在 lmmol/L以下;蛋白質(zhì)常明顯增高，多>lg/L。
腦脊液沉渣涂片找菌是早期明確致病菌的重要方法。將腦脊液離心沉淀后涂片，待自然干燥后行革蘭氏染色，必要時(shí)加用美藍(lán)染色觀察細(xì)菌形態(tài)。涂片找菌的陽性率取決于腦脊液細(xì)菌含量。細(xì)菌數(shù)<103CFU/ml時(shí)，陽性率僅25%;若>105CFU/ml，陽性率可達(dá)95%。文獻(xiàn)報(bào)道的陽性率可達(dá)70%～90%。
腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)是確定致病菌的最可靠方法。近年來培養(yǎng)的陽性率不高可能與抗生素的早期應(yīng)用有一定關(guān)系。為提高陽性率應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)問題：①盡可能于抗生素使用前采集腦脊液;②標(biāo)本取出后應(yīng)在保溫條件下盡早送撿，或在床邊培養(yǎng);③最好同時(shí)接種于幾個(gè)培養(yǎng)基上，并分別進(jìn)行有氧和無氧培養(yǎng)。
3。特異性細(xì)菌抗原測(cè)定 利用免疫學(xué)方法檢查患兒腦脊液、血、尿等標(biāo)本中的細(xì)菌抗原，是快速確定致病菌的特異性方法，受抗生素治療的影響也較小。常用的方法有：①對(duì)流免疫電泳，常用作流行性腦膜炎的快速診斷，也可以檢測(cè)流感桿菌、肺炎鏈球菌等，陽性率可達(dá)80%以上，特異性高;②乳膠凝集試驗(yàn)，可用于流感桿菌和奈瑟腦膜炎雙球菌的檢測(cè)，對(duì)肺炎鏈球菌敏感性較差，也可用于B組溶血性鏈球菌的檢測(cè);③免疫熒光試驗(yàn)，可用于多種致病菌抗原檢測(cè)，特異性和敏感性均很高。
4。其他
(1)血培養(yǎng)：血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌間接代表腦脊液的結(jié)果，如獲陽性一般可明確致病菌。早期未用抗生素者有可能獲得陽性結(jié)果，新生兒化腦時(shí)陽性率很高。
(2)局部病灶分泌物培養(yǎng)：如咽培養(yǎng)、皮膚膿皰液或新生兒臍炎分泌物培養(yǎng)等，分離出致病菌對(duì)化腦的病原診斷有重要參考價(jià)值。
(3)皮膚淤點(diǎn)涂片：是奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的重要方法，陽性率可達(dá)50%以上。
(4)腦脊液乳酸脫氫酶、乳酸、C反應(yīng)蛋白及TNF測(cè)定：化腦時(shí)多明顯增高，雖缺乏特異性，但對(duì)診斷有參考價(jià)值。
【診斷與鑒別診斷】
1。診斷 及時(shí)確診和恰當(dāng)治療是決定化腦預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期診斷首先有賴于對(duì)化腦早期非特異性癥狀的警覺。對(duì)于發(fā)熱的患兒，必須重視觀察患兒的精神狀況、有無嘔吐及眼神是否呆滯等，如出現(xiàn)驚厥或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀則更應(yīng)想到本病的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查。早期病例或經(jīng)過不規(guī)則治療者，腦脊液常規(guī)檢查可能無明顯異常，此時(shí)應(yīng)結(jié)合病史、癥狀體征及治療過程綜合分析，或于24小時(shí)后復(fù)查腦脊液，以免延誤診斷。
對(duì)于大部分化腦患兒，腰穿是安全的。但應(yīng)注意如有以下情況應(yīng)禁忌或暫緩作腰穿檢查：
�、� 顱內(nèi)壓明顯增高，特別是有早期腦疝的可能性者，例如出現(xiàn)第Ⅲ或Ⅵ顱神經(jīng)麻痹，伴意識(shí)障礙，或血壓升高、心動(dòng)過緩伴呼吸異常等;
�、� 嚴(yán)重心肺功能不全及休克需緊急搶救者;
�、� 腰骶部皮膚軟組織感染。
對(duì)明顯顱內(nèi)壓增高者，若必須進(jìn)行腰穿可先靜脈推注甘露醇，待顱內(nèi)壓有所降低后再行腰穿。以防發(fā)生腦疝�；蚩蛇x擇作小腦延髓池或腦室穿刺液檢查。對(duì)于有明顯出血傾向的患兒，腰穿前可先靜脈輸注血小板或凝血因子，待出血傾向改善后再行腰穿。
2。鑒別診斷 引起腦膜炎的病因很多，除化膿菌外，還包括結(jié)核桿菌、病毒、真菌等多種致病微生物，一些非生物因素，如藥物等也可引起腦膜炎。它們所引起的腦膜炎與化腦的臨床表現(xiàn)有許多相似之處，腦脊液檢查特別是病原學(xué)檢查結(jié)果是鑒別診斷的關(guān)鍵。
(1)病毒性腦膜炎 起病稍緩于化腦，全身感染中毒癥狀較輕。腦脊液外觀多屬清亮，白細(xì)胞輕中度升高，以淋巴細(xì)胞為主，糖含量正常，蛋白質(zhì)輕度升高或正常。
(2)結(jié)核性腦膜炎 易與經(jīng)過不規(guī)則治療的化腦混淆。多數(shù)呈亞急性起病，經(jīng)2周左右始出現(xiàn)腦膜刺激征，部分有結(jié)核接觸史和其他部位結(jié)核病灶。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)多<500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，糖含量減低，蛋白質(zhì)增高，伴氯化物下降，涂片或留膜抗酸染色找到分支桿菌可以確診。
(3)新型隱球菌性腦膜炎 常呈亞急性或慢性起病，以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，眼底常見視乳頭水腫。腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，墨汁染色可找見新型隱球菌，培養(yǎng)及乳膠凝集試驗(yàn)可呈陽性。 |
