病史簡介
患者男性，48歲，工人。因“間斷心悸4.5年，發(fā)熱2年余”于2003年夏入院。1998年患者因頭暈、心悸，曾被外院診為“冠心病，陣發(fā)房顫”。2000年6月外院心臟二維超聲心動(dòng)圖診為“風(fēng)心病、二尖瓣狹窄”。2001年3月外院行“二尖瓣置換術(shù)”。手術(shù)后26天出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃，偶達(dá)40.0℃，多以午后中、低熱為主，有盜汗，期間發(fā)生“腦出血”一次。
分析
患者主要的癥狀為心悸和不規(guī)則發(fā)熱，而發(fā)熱為此次就診的主要原因。心悸顯然和房顫相關(guān)。發(fā)熱出現(xiàn)于二尖瓣置換術(shù)后26天，并有腦出血，因此首先考慮心內(nèi)膜炎。但患者表現(xiàn)為午后低熱、盜汗，無寒戰(zhàn)，且發(fā)熱的時(shí)間長達(dá)2年余，似又不符合一般的細(xì)菌感染，因此，尚不能除外常見的慢性感染性疾病如結(jié)核，亦需考慮其他疾病，包括免疫病、淋巴瘤、EB病毒感染等。因曾診斷“風(fēng)心病”，還需考慮風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，但風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)多發(fā)生于初發(fā)后的3～5年內(nèi)，多見于30歲前，因此可能性較小。
外院多次血培養(yǎng)僅一次陽性，為“類白喉?xiàng)U菌，微球菌類”，先后應(yīng)用氧氟沙星、紅霉素、阿奇霉素、慶大霉素、萬古霉素、亞胺培南/西司他丁，每種抗生素治療10余天體溫不降。2001年11月外院超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查“腱索滿布贅生物”。行二尖瓣置換術(shù)，切除腱索培養(yǎng)為“類白喉?xiàng)U菌”。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南/西司他丁和華法林抗凝治療。手術(shù)3天后體溫下降并維持正常58天，以后再次出現(xiàn)午后發(fā)熱，最高體溫38.5℃，再次交替應(yīng)用上述抗生素?zé)o效，UCG未提示贅生物。患者在體溫正常期間再次“腦出血”，出現(xiàn)昏迷、抽搐，考慮“繼發(fā)性癲癇”用苯妥英鈉至今(2年)。半年前開始出現(xiàn)前臂、下肢淤點(diǎn)，下肢觸痛。既往HBsAg(+)、HBcAb(+)。青霉素、頭孢菌素、磺胺藥物過敏。無不潔性接觸史和吸毒史。由于手術(shù)后再次發(fā)熱，入我院治療。
因血培養(yǎng)和手術(shù)切除腱索培養(yǎng)均為同一種細(xì)菌，因此可診斷類白喉?xiàng)U菌性心內(nèi)膜炎。一般贅生物多位于低壓腔面，如左房面、左室流出道，但是本例患者的贅生物位于不常見部位，且贅生物較多，故多種抗生素治療效果不理想。在藥物療效不理想的情況下有手術(shù)的必要性。目前患者存在3個(gè)問題：(1)腱索切除術(shù)后58天又發(fā)熱，很可能心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。(2)腦出血出現(xiàn)于未發(fā)熱期間，可能與華法林應(yīng)用有關(guān)，亦可能是心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)之一，還可能是腦血管畸形所致。(3)下肢的觸痛提示外周血管贅生物栓塞或血管炎的可能。
查體左前臂、下肢多個(gè)直徑0.5 cm陳舊淤點(diǎn)，結(jié)膜無出血點(diǎn)。頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺無特殊，心界不大，心率85/min，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等;心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，肝脾未及，移動(dòng)性濁音(-)。下肢不腫，左手、雙足甲癬。經(jīng)胸UCG顯示無瓣膜破壞的跡象。
查體除淤點(diǎn)和輕度心臟雜音外，無提示心內(nèi)膜炎的更多證據(jù)。針對(duì)第二次手術(shù)后的發(fā)熱，反復(fù)用過多種抗生素?zé)o效，且外院的經(jīng)胸UCG無瓣膜破壞的明顯跡象。無淋巴結(jié)、肝脾腫大，無提示淋巴瘤或骨髓病變的證據(jù)。類白喉?xiàng)U菌是一種機(jī)會(huì)感染細(xì)菌，很少見，患者為中年男性，卻有手癬，又出現(xiàn)第二次發(fā)熱，提示可能存在免疫功能低下，應(yīng)做相關(guān)免疫功能檢查�；颊邿o不潔性接觸史和吸毒史，基本否定HIV感染和梅毒的可能。雖然入院后心內(nèi)膜炎仍是首位診斷，但在診斷上尚有疑問，擬暫不應(yīng)用抗生素，行多次血培養(yǎng)，此外由于二尖瓣贅生物位于左房面，經(jīng)胸UCG左房面的影像容易被機(jī)械瓣的聲影所干擾和遮蓋，應(yīng)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查。另外作為發(fā)熱待查，應(yīng)常規(guī)行骨髓檢查和X線胸片。
實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb 113 g/L，WBC 4.58～8.27×109/L，中性粒細(xì)胞63.7%～77.4%，Plt 126～176×109/L 。艾滋病病毒抗體(HIV-Ab)、梅毒血清、EB病毒抗體均陰性。血沉(ESR)19 mm/第1小時(shí)末;結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)(-);血培養(yǎng)5次、骨髓培養(yǎng)1次有“偶然分支桿菌(Mycobacterium fortuitum)”生長(圖1)。免疫指標(biāo)：抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗可提取性核抗原抗體(ENA)均陰性;免疫球蛋白：IgA 0.22～0.27 g/L(正常值 0.7～3.8 g/L)，IgG、IgM 正常。T 細(xì)胞亞群測定：B 細(xì)胞和NK 細(xì)胞明顯減少，CD4+淋巴細(xì)胞212/mm3，CD8+ 368/mm3，CD4+/CD8+比例倒置。X線胸片：雙肺間質(zhì)紋理增多，左膈抬高。入院第三天TEE示：二尖瓣左房面贅生物11×4 mm，二尖瓣輕度瓣周漏(圖2)。
圖1. 血培養(yǎng)涂片×100，見彎曲分支狀抗酸染色(萋尼染色)陽性的分支桿菌
圖2. 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)：二尖瓣機(jī)械瓣左房面贅生物
診斷 播散性偶然分支桿菌病，偶然分支桿菌感染性心內(nèi)膜炎
血培養(yǎng)和TEE的結(jié)果證實(shí)了感染性心內(nèi)膜炎的診斷，而且是一種較為罕見的病原菌感染。同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)患者有明顯的細(xì)胞和體液免疫功能低下。非結(jié)核分支桿菌(NTM)性心內(nèi)膜炎較少見，NTM多數(shù)累及豬瓣膜或人工瓣膜，個(gè)例報(bào)道累及自家瓣膜。常是快速生長菌群(一周內(nèi)生長)引起，包括龜分支桿菌、膿腫分支桿菌、偶然分支桿菌。我們推測可能在瓣膜置換或瓣膜處理時(shí)受污染，或由胸骨傷口感染引起。NTM對(duì)大多數(shù)抗結(jié)核藥耐藥�；颊邿o腫瘤、免疫病的證據(jù)，亦無HIV和梅毒感染的依據(jù)，長期的偶然分支桿菌性心內(nèi)膜炎感染似能解釋免疫功能的低下。但在考慮某一疾病的同時(shí)，亦不能忽視藥物的副作用，該患者有長期應(yīng)用苯妥英鈉史，文獻(xiàn)報(bào)道苯妥英鈉可致免疫功能減低，為非劑量相關(guān)性，可影響體液和細(xì)胞免疫，以IgA降低最常見，多在用藥后3～6個(gè)月降低，停藥后可恢復(fù)。但該患者先有發(fā)熱后應(yīng)用苯妥英鈉，可能與上述兩個(gè)因素均有關(guān)系。
患者感染性心內(nèi)膜炎診斷明確，既然血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)出現(xiàn)偶然分支桿菌感染，亦需考慮到其它器官可能受累，患者入院后出現(xiàn)咳嗽、少量白痰，頭痛，腰痛。這些癥狀使我們想到需除外肺部、顱內(nèi)和椎體感染，應(yīng)進(jìn)一步行相關(guān)檢查。
肺CT：兩下肺后基底段淡片狀影、條索影，雙下胸膜肥厚;脾輕度大。胸腰椎X片：腰5骶1椎間隙病變;腰椎CT：腰5骶1椎間隙變窄、椎間盤變性。骨γ-顯像：腰椎放射性分布不均勻;頭顱CT平掃+增強(qiáng)：未見明顯異常。腦脊液檢查:常規(guī)：蛋白定性(+)，糖定性(+)，細(xì)胞總數(shù)8/mm3，白細(xì)胞1/mm3;生化：蛋白179.7 mg/dl，糖23 mg/dl，氯115 mmol/L;墨汁染色、細(xì)菌培養(yǎng)、乳膠凝集試驗(yàn)和涂片抗酸染色均陰性。
肺部和椎體影像學(xué)提示肺部、腰骶椎可能存在感染。患者雖無腦膜刺激征、腦脊液細(xì)胞數(shù)不高，但腦脊液蛋白高，有時(shí)腦脊液經(jīng)長時(shí)間后再檢查可因細(xì)胞自溶，致使細(xì)胞數(shù)降低，故高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。因此本患者診斷“播散性偶然分支桿菌病，偶然分支桿菌感染性心內(nèi)膜炎”更合適。
隨診觀察：給予患者克拉霉素、阿米卡星和利福平，觀察1個(gè)月體溫基本正常。后患者體溫又在38℃上下波動(dòng)， 仍在繼續(xù)治療之中。
（作者：北京協(xié)和醫(yī)院 方理剛 張運(yùn)劍 周璐 嚴(yán)曉偉）
