1、抗凝藥應(yīng)用持續(xù)時(shí)間：生物瓣替換術(shù)后抗凝3-6個(gè)月，如有房顫，巨大左房可適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，機(jī)械瓣替換術(shù)后終生抗凝。
2、抗凝標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)：抗凝藥用量不足，有致血栓形成、栓塞的危險(xiǎn)，抗凝藥物過(guò)量，有致出血的危險(xiǎn)，正確抗凝非常重要�？鼓蛔慊蜻^(guò)量都會(huì)威脅您的健康和生命! 正常值：凝血酶原時(shí)間(PT)12--14 秒;活動(dòng)度(PI)在80%以上。 抗凝正確的標(biāo)準(zhǔn)為PT為正常值的 1.5--2倍(21-28秒)。活動(dòng)度在35- 50%之間。國(guó)際比值(INR)在2.0--3.0。 為了正確抗凝，要經(jīng)常采血作化驗(yàn), 以調(diào)整用藥量。在摸索合適藥量期間(即找出用藥規(guī)律期間)，一般每日或隔日驗(yàn)血一次，找到規(guī)律后可每周測(cè)一次,如反復(fù)測(cè)定多次都很穩(wěn)定，可2-4周測(cè)定一次，最長(zhǎng)可3月一次。
3、用藥劑量的調(diào)整: (1)一般首次劑量華法林3-5mg，以后根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果和有無(wú)出血征象調(diào)整。 (2)抗凝不足:如凝血酶原時(shí)間低于正常值的1.5倍或活動(dòng)度〉60%,可酌情加服維持量的1/4-1/8,如凝血酶原時(shí)間接近正常要查找原因,重新抗凝。 (3)抗凝過(guò)量:如凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常的2.5倍或活動(dòng)度低于25%，可減少用量1/4一1/8，如活動(dòng)度低于20%，可停用一次，第二天化驗(yàn)后再調(diào)整，如誤服(或重復(fù)服藥)，無(wú)出血傾向可密切觀察，有出血傾向就立即注射維生素K1對(duì)抗。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。 (4)注意有無(wú)出血傾向，常表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象,即使化驗(yàn)在適當(dāng)范圍,也應(yīng)減量或暫停。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。 (5)注意有無(wú)血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、 結(jié)構(gòu)有關(guān)，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志不清、偏癱等。肢體動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛。
4、抗凝藥維持劑量：一般維持量華法林在3mg/日左右，但由于個(gè)體差異，所需劑量不同，臨床觀察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科醫(yī)生吩咐定期化驗(yàn)PT、PI。
5、影響藥物用量及監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素: (1)藥物影響: 增強(qiáng)抗凝作用的藥物如下: A.使腸道產(chǎn)生的維生素K減少；廣譜抗菌素。 B.競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)，使末與蛋白結(jié)合的藥物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 C.使維生素K吸收減少；液體石臘等。 D.抑制降解化法林的酶類：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、雙硫醒、酒精。 E.競(jìng)爭(zhēng)相同的代射途徑：苯妥英納、甲苯磺丁脲。 F.在藥物使用部位加強(qiáng)其作用或改變其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲狀腺素、苯乙雙胍。 G.協(xié)同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 H.影響血小板功能：水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。 降低抗凝作用的藥物如下： A.的腸道與抗凝藥物結(jié)全：消膽胺。 B.促進(jìn)肝微粒體酶活性，加快華法林的肝內(nèi)代謝：催眠藥、利福平、灰黃霉素。 C.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕藥。 (2)食物的影響：含維生素K豐富的食物能減低藥效。每100g干燥食物中維生素K的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡羅卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、馬鈴薯（0.16）、豬肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。長(zhǎng)期大量進(jìn)食上述食品應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)調(diào)整法林用量。 (3)疾病的影響 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心衰時(shí)肝淤血及肝病均使V-K合成減少，使華法林用量減少。 (4)華法林藥物：注意藥物失效日期、每片劑量(有3mg、5mg兩種劑型)，藥物有無(wú)潮解、發(fā)霉、變質(zhì)。 (5)采血時(shí)間：服藥后是否達(dá)到高峰時(shí)間（服藥后）。 (6)化驗(yàn)誤差：化驗(yàn)存在誤差，必要時(shí)可重復(fù)采血化驗(yàn)�；蛲瑫r(shí)抽正常人血對(duì)照。 如化驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)變化時(shí)應(yīng)想到上述因素影響，反之在應(yīng)用藥物、改變飲食種類時(shí)也應(yīng)想到其對(duì)抗凝的影響。及時(shí)向醫(yī)生咨詢。
6、出血并發(fā)癥的處理: (1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點(diǎn) 可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少華法林用量1/4-1/ 8。 (2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。 (3)嚴(yán)重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、立即靜注維生素K120mg，待出血停止后觀察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補(bǔ)充凝血因子。 (5)勿忘與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系。
7、月經(jīng)期間抗凝 多數(shù)人的月經(jīng)量不多，抗凝藥用量不變；如出血量增多，可減少華法林用量，如出血量很多，可注射維生素K止血，如經(jīng)血失調(diào)，出血持續(xù)不斷，應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物；極少數(shù)大量出血，需做子宮切除。
8、抗凝期間手術(shù)的處理： 以手術(shù)不引起過(guò)度失血為目的，可采用以下方法： (1)不�？鼓撼鲅倩蚩赏ㄟ^(guò)壓迫止血的小手術(shù)可不停抗凝，如體表小腫物切除、清創(chuàng)。 (2)維持抗凝：手術(shù)后近期尚末開始抗凝者需作急癥手術(shù)時(shí)可推遲抗凝時(shí)間，如氣管切開，急癥手術(shù)后無(wú)繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急癥手術(shù)時(shí)，立即采血測(cè)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，同時(shí)靜注維生素K120mg，4小時(shí)后復(fù)查凝血酶原時(shí)間正常后即可手術(shù)，如時(shí)間緊迫，可不待化驗(yàn)結(jié)果，靜注維生素K1后開始手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)止血，出血停止后24-48小時(shí)開始抗凝。 (4)暫�？鼓盒g(shù)前3-5天停華法林，化驗(yàn)正常后手術(shù)，或術(shù)前5天停華法林。注射肝素，術(shù)前4-6小時(shí)停肝素。
9、妊娠期： 華法林能進(jìn)入胎盤，的妊娠前三個(gè)月服華法林有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，肝素不能透過(guò)胎盤，妊娠頭三個(gè)月停華法林，肝素皮下注射。但文獻(xiàn)有服華法林產(chǎn)正常嬰兒的報(bào)道。如不適于繼續(xù)妊娠，可行人工流產(chǎn)，術(shù)前后處理見(jiàn)8。
10、圍產(chǎn)期的抗凝： (1)預(yù)產(chǎn)期前1-2周改華法林為肝素，產(chǎn)后如出血多用魚精蛋白對(duì)抗，胎兒娩出后24-48小時(shí)無(wú)出血征象，開始口服華法林。 (2)不停用華法林，宮縮開始后靜注維生素K1，胎兒娩出后24-48小時(shí)無(wú)出血征象開始抗凝。 (3)剖腹產(chǎn)手術(shù)，方法同8（3）。 |
