20世紀(jì)是視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)誕生和迅速發(fā)展的世紀(jì)。1919年Gonin完成了第1例視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)，并提出了裂孔定位、放液和凝固是視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的基本原則，使得視網(wǎng)膜脫離從不治之癥變?yōu)榭芍沃�，開創(chuàng)了視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的新紀(jì)元。1933年Weve和Larsson分別使用穿透性電凝和表面電凝技術(shù)取代了Gonin最初的紅熱爍凝固技術(shù)。1945年Schepens完善和發(fā)展了間接眼底鏡，并聯(lián)合應(yīng)用鞏膜頂壓器，使視網(wǎng)膜周邊部的觀察變得容易。1953年Custodis引入鞏膜扣帶術(shù)(鞏膜外加壓術(shù),explant)，這是繼Gonin之后對(duì)視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)的又一重大貢獻(xiàn)。Custodis的外加壓技術(shù)可使部分病例不必放液，手術(shù)成功率達(dá)到84%。同年Schepens引入聚乙烯管用于鞏膜環(huán)形扣帶術(shù)(環(huán)扎術(shù))，后因該管可造成鞏膜糜爛壞死而被硅膠帶取代。1956年Meyer-Schwickerath引入激光凝固術(shù)，開創(chuàng)了光凝固術(shù)治療裂孔的先河。1964年Lincoff在鞏膜外加壓手術(shù)中用冷凝替代電凝，減少了鞏膜的壞死；并引入硅膠海綿做外加壓物，減少了手術(shù)損傷，改善了手術(shù)效果。這一方法很快被多數(shù)醫(yī)師采用，因而不需再進(jìn)行鞏膜切開或鞏膜切除術(shù)。50年代后期，在趙東生教授的帶動(dòng)下，采用鞏膜透熱凝固聯(lián)合板層鞏膜縮短、鞏膜折疊填充術(shù)，使我國視網(wǎng)膜脫離的治療開始與國際接軌；70年代末北京同仁醫(yī)院眼科在國內(nèi)首先開展并推廣間接眼底鏡的臨床應(yīng)用。80年代冷凝、環(huán)扎術(shù)、硅膠海綿外墊壓術(shù)在國內(nèi)普遍展開。隨著視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)的不斷發(fā)展，趙東生教授又研究了視網(wǎng)膜脫離的預(yù)后與玻璃體病變的關(guān)系，與國際視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)同期提出反映視網(wǎng)膜玻璃體增殖性改變的膜分級(jí)法。對(duì)于視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)只要正確掌握Gonin的手術(shù)原則、鞏膜環(huán)扎術(shù)及各種鞏膜外加壓術(shù)的適應(yīng)證，單純性的孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的復(fù)位率可達(dá)到90%以上。但不是所有的視網(wǎng)膜脫離患者都能經(jīng)上述手術(shù)方法成功治療，特別是合并嚴(yán)重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變時(shí)，需要采取玻璃體切除手術(shù)。 玻璃體切除術(shù)的廣泛應(yīng)用是從本世紀(jì)70年代開始。1968年Kasner首次用“open sky”的方法成功地切除了1只弱視眼有病變的玻璃體。這一方法最初被用于眼穿通傷的玻璃體脫出，以后用于白內(nèi)障手術(shù)的玻璃體脫出和眼前段手術(shù)的并發(fā)癥。由于open sky的手術(shù)方法必須摘除晶體，同時(shí)可能造成角膜損傷等問題，因此該方法被采用的時(shí)間很短。1971年Machemer報(bào)道了閉合式扁平部三通道玻璃體切除術(shù)的方法，并進(jìn)行了一系列手術(shù)器械的改進(jìn)，提高了玻璃體手術(shù)的療效，治療了一些曾被認(rèn)為是不治之癥的眼病。70年代以后眼內(nèi)替代物不斷被引入玻璃體手術(shù)中，各種不同半衰期的膨脹氣體，首先是SF6，繼而是不同的全氟碳化合物(perfluorocarbon)氣體，如CF4、C2F6、C3F8。1978年Zivojnovic將硅油引入玻璃體手術(shù)中，作為常效填充物，以治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離。1987年Chang首先將全氟碳物液(perfluorocarbon liquids,PFCL)中的全氟萘烷(perfluorodecalin)和過氟三丁烷(perfluorotributylamine)用于人眼玻璃體手術(shù)，利用其比水重的特性壓平視網(wǎng)膜，排除視網(wǎng)膜下液，然后與氣體和硅油交換排出到眼外。目前常用的PFCL是全氟辛烷(perfluorooctane)和全氟萘烷(perfluorodecalin)。PFCL在視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的應(yīng)用減少了視網(wǎng)膜皺襞的發(fā)生、裂孔瓣的后翻，并縮短了手術(shù)時(shí)間，成為玻璃體手術(shù)中重要的液體工具。70年代末，我國浙江、南京等地開始研制國產(chǎn)玻璃體切割機(jī)，80年代中期北京、上海、廣州、西安等大城市先后開展了玻璃體切除手術(shù)。隨著手術(shù)設(shè)備和器械的改進(jìn)，以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證日趨擴(kuò)大，從玻璃體混濁、玻璃體條索、球內(nèi)異物、晶體或人工晶體脫位、白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥到復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜嵌頓、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離合并先天性脈絡(luò)膜缺損、合并牽�；ňC合征、合并脈絡(luò)膜脫離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、部分滲出性視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜、黃斑部視網(wǎng)膜下新生血管膜、老年特發(fā)性黃斑裂孔、部分眼內(nèi)腫瘤切除等。手術(shù)操作技術(shù)也從玻璃體切除到視網(wǎng)膜切開、視網(wǎng)膜松弛性切除，從視網(wǎng)膜前膜剝除到視網(wǎng)膜下膜剝除，從人為玻璃體后脫離到減壓性玻璃體切除，對(duì)于多種疾病的玻璃體手術(shù)操作技術(shù)已基本形成一定的規(guī)程。手術(shù)效果越來越好。
目前視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)還有哪些問題尚待解決？今后10年哪些問題有望解決？
1.鞏膜扣帶術(shù)：已成為大多數(shù)原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的常規(guī)步驟，1次手術(shù)成功率達(dá)85%～90%。常見手術(shù)并發(fā)癥：牽制性斜視、鞏膜穿孔、視網(wǎng)膜下出血、屈光參差等。目前對(duì)鞏膜扣帶術(shù)的爭論焦點(diǎn)：(1)采用單純鞏膜外加壓術(shù)還是鞏膜環(huán)扎術(shù)?(2)使用固態(tài)硅膠塊還是硅膠海綿?(3)視網(wǎng)膜下液是否引流?(4)眼內(nèi)是否注氣?(5)持久扣帶還是暫時(shí)扣帶?(6)透鞏膜激光或間接眼底鏡激光封孔可降低繼發(fā)的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretino pathy,PVR)，是否可用光凝取代冷凝?(7)行玻璃體手術(shù)時(shí)是否需要扣帶?(8)何種玻璃體手術(shù)不需要扣帶?(9)單純視網(wǎng)膜脫離患者應(yīng)首選扣帶術(shù)，哪些情況需要首選玻璃體手術(shù)?上述問題應(yīng)當(dāng)通過有嚴(yán)格對(duì)照的前瞻性研究才能得出結(jié)論。
2.眼內(nèi)填充物：視網(wǎng)膜脫離眼行玻璃體手術(shù)治療后眼內(nèi)填充物存在以下問題：(1)下方視網(wǎng)膜裂孔的老年和體弱患者術(shù)后難以俯臥位或較常時(shí)間的頭低位；(2)硅油常時(shí)間存留于眼內(nèi)，導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼；(3)現(xiàn)有的研究提示全氟辛烷(perfluorooctane)和全氟萘烷(perfluorodecalin)有一定的視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)，不能作為常規(guī)填充物；(4)F6H8(perfluorhexyloctane)是一種半氟碳物，比水重，可溶解硅油，目前用于清潔硅膠人工晶體吸附的硅油，1 000 cps硅油容易溶解，而5 000 cps硅油較難溶解�；贔6H8的組織兼容性較好、比水重的特性，期望能成為常規(guī)填充物，以頂壓下部的視網(wǎng)膜裂孔。Kirchhof等將做過玻璃體、晶體切除的兔眼填滿F6H8，3個(gè)月后行光鏡和電鏡檢查，角膜、視網(wǎng)膜均未見損害，視網(wǎng)膜電圖顯示功能正常。目前F6H8已開始應(yīng)用于臨床,但人眼對(duì)其的組織耐受性有待繼續(xù)觀察。
3.酶輔助的玻璃體切除術(shù)：玻璃體組成的主要大分子結(jié)構(gòu)是透明質(zhì)酸和膠原。透明質(zhì)酸由己四醇醛酸(glucuronic acid)和N-乙酰氨基葡萄糖(N-acetylglucosamine)組成,膠原有Ⅱ、Ⅴ和Ⅸ型。玻璃體基質(zhì)金屬蛋白酶(metalloproteinases)也影響玻璃體的分子結(jié)構(gòu)。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜由laminin、fibronectin 、Ⅰ和Ⅳ型膠原、蛋白質(zhì)聚糖(proteoglycans)和共軛糖(glycoconjugates)構(gòu)成。用酶控制玻璃體和玻璃體視網(wǎng)膜連接部分子生物學(xué)改變，作用于laminin、fibronectin、fibrin,刺激溶膠原酶(procollagenase)1、2、3型，促使玻璃體后脫離形成、玻璃體凝膠液化、加快玻璃體混濁的吸收。在兒童和青少年的玻璃體手術(shù)中，常因玻璃體粘稠、玻璃體未清理干凈，導(dǎo)致PVR形成。酶輔助的玻璃體切除術(shù)可為玻璃體液化差患者的玻璃體手術(shù)提供幫助。目前正在進(jìn)行如下研究：(1)纖維蛋白溶酶(plasmin)，可溶解laminin和fibronectin,促使玻璃體后脫離。纖維蛋白溶酶一般從自體血中提取，在玻璃體手術(shù)開始前15min注入玻璃體腔內(nèi)。(2)透明質(zhì)酸酶(hyaluronidase),來自綿羊睪丸蛋白。玻璃體腔內(nèi)注射0.05ml可促進(jìn)玻璃體積血的吸收，臨床研究顯示玻璃體變透明的時(shí)間為7～42天，平均20天，但80%的患者用藥后有炎癥反應(yīng)，10%的患者發(fā)生前房積膿。(3)軟骨素酶(chondroitinase),相對(duì)分子質(zhì)量為24×104的硫酸軟骨素蛋白質(zhì)聚糖存在于玻璃體視網(wǎng)膜粘連中，軟骨素酶溶解蛋白質(zhì)聚糖，有可能使玻璃體和視網(wǎng)膜分開，但尚未見臨床應(yīng)用報(bào)告。(4)組織纖維蛋白溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator, TPA),當(dāng)存在纖維蛋白溶酶原(plasminoogen)時(shí)，TPA可以激活纖維蛋白溶酶，并作為plasmin的替代物，于術(shù)前15 min將25 μg TPA注入玻璃體腔。綜上所述，用酶控制玻璃體分子生物學(xué)改變，有希望為玻璃體病變提供新的治療途徑，但在臨床推廣使用前，還要進(jìn)行嚴(yán)格的前瞻性研究。
4.各種疾病的手術(shù)治療方法尚待進(jìn)一步完善，對(duì)患者的治療應(yīng)向著最大幅度改善視力、增加視野的方向努力。
|
