嚴相默
1 診斷性神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用進展
神經(jīng)阻滯（Neural Blockade）已成為疼痛科的主要治療方法，且有正確診斷疼痛病因或判定預(yù)后的價值，尤其適用于定形性診斷方法難以作出確診的疼痛。
1.1 診斷性神經(jīng)阻滯的理論基礎(chǔ) 1985年由Ramamurthy 、Winnie發(fā)表有關(guān)診斷性神經(jīng)阻滯報道，指出診斷性神經(jīng)阻滯的前提是：對所有擬施行神經(jīng)阻滯的病人，做好必要的詳細病歷記錄、查體、臨床病理檢查、放射線學(xué)檢查，以及心理學(xué)評價和MMPI。當(dāng)應(yīng)用其它方法難以確定疼痛的原因時，可考慮做診斷性神經(jīng)阻滯。
1.1.1 鑒別診斷性硬膜外/蛛網(wǎng)膜下阻滯(Differential epidural/spinal blockade) 只適用于部分疼痛病人,例如對下肢、上腹部、骨盆、腰部等局限部位疼痛的診斷。方法有單次蛛網(wǎng)膜下阻滯和連續(xù)蛛網(wǎng)膜下阻滯。后者的優(yōu)點是：病人無需維持長久的側(cè)臥體位。硬膜外阻滯的效果較蛛網(wǎng)膜下阻滯者出現(xiàn)緩慢，有時效果不夠準(zhǔn)確。施行前必須備好急救、監(jiān)測、開通靜脈、維護氣道通暢的器具設(shè)備。選用單次蛛網(wǎng)膜下阻滯時，穿刺針須暫留體內(nèi)、并保持側(cè)臥體位進行；藥物注入前及注入后５min，分別用針刺測定感覺，用皮膚溫度探針測溫度，用交感性電流反應(yīng)儀（Sympathogalvanic response）檢查交感神經(jīng)功能狀態(tài)。不論蛛網(wǎng)膜下或硬膜外阻滯，均先注射安慰劑（placebo），一般用生理鹽水。如果已產(chǎn)生止痛效果，則病人為“安慰劑反應(yīng)者”，但還不能完全排除器質(zhì)性病變，因器質(zhì)性病變疼痛病人中，約30～35% 具有安慰劑反應(yīng)，但其效果應(yīng)是一過性的，若已產(chǎn)生長時間止痛效果，提示心理性疼痛的可能性很大。
1.1.2 進一步用低濃度局麻藥進行疼痛部位交感神經(jīng)阻滯狀態(tài)測驗，蛛網(wǎng)膜下阻滯用0.25%普魯卡因，硬膜外阻滯用0.5%利多卡因。如果針刺測定感覺消失，疼痛也消失，可斷定疼痛來自體神經(jīng)，可選用末梢神經(jīng)阻滯治療。如果不出現(xiàn)感覺神經(jīng)阻滯，也無止痛效果，可再次注入較高濃度局麻藥，蛛網(wǎng)膜下阻滯用1% 或更高濃度普魯卡因，硬膜外阻滯用2%利多卡因。如果出現(xiàn)止痛效果，提示疼痛來自軀體神經(jīng)，適宜做末梢神經(jīng)阻滯；如果軀體神經(jīng)雖被完全阻滯，但仍無止痛效果，可認為疼痛來自比阻滯部位更高的中樞區(qū)域，此時施行末梢神經(jīng)阻滯或手術(shù)均不會有效，常見于中樞神經(jīng)障礙、大腦病變（Encephalization）、假病或心理性疼痛。
1.1.3 鑒別診斷性蛛網(wǎng)膜下/硬膜外阻滯的合并癥有頭痛、腰痛、出血(硬膜外血腫)、交感神經(jīng)阻滯所致的血壓下降等。事先需與病人交代清楚，并做好相應(yīng)的處理措施。
1.2 鑒別診斷性神經(jīng)阻滯鑒別診斷性神經(jīng)阻滯的適用范圍比診斷性蛛網(wǎng)膜下/硬膜外阻滯為廣，可用于任何部位的疼痛，特別適用于選擇性阻滯交感神經(jīng)，又能預(yù)測擬獲得連續(xù)性止痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。例如，與交感神經(jīng)有關(guān)的面部疼痛，可用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯止痛；與體神經(jīng)有關(guān)的
三叉神經(jīng)痛，可選用半月神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)分支阻滯。診斷性神經(jīng)阻滯的藥物也是先使用安慰劑(生理鹽水),若出現(xiàn)短暫的止痛效果,則不能完全排除器質(zhì)性病變；若出現(xiàn)長時間的止痛效果,則可確認為是心理性疼痛。用安慰劑獲止痛效果后，需進一步作交感神經(jīng)阻滯。例如，用低濃度局麻藥施行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,能選擇性阻斷支配頭、頸、上肢的交感神經(jīng),而不能阻斷體神經(jīng)。在確診之前，首先要查看疼痛部位的交感神經(jīng)是否已被阻滯，例如皮膚溫度是否升高，交感神經(jīng)電反應(yīng)是否消失，還應(yīng)確認感覺神經(jīng)并未被阻滯。如果交感神經(jīng)阻滯已能獲得止痛效果，則應(yīng)反復(fù)施行交感神經(jīng)阻滯，以此鞏固止痛療效。
如交感神經(jīng)阻滯不能達到止痛目的,則可阻滯該疼痛部位的體神經(jīng)分支。例如，用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不能消除手部疼痛，可選用臂叢神經(jīng)阻滯或相應(yīng)的各末梢神經(jīng)支阻滯，這樣多數(shù)能解除疼痛。如果體神經(jīng)阻滯能產(chǎn)生有效止痛，則可反復(fù)進行該神經(jīng)阻滯來止痛。應(yīng)該指出，末梢神經(jīng)引發(fā)的疼痛，首先與交感神經(jīng)有關(guān)，故首先應(yīng)施行診斷性阻滯；但有些病例的疼痛機理很復(fù)雜，往往與交感神經(jīng)和體神經(jīng)同時有關(guān)，則應(yīng)同時行交感神經(jīng)和體神經(jīng)阻滯。如果疼痛依然不消失，表示疼痛的病因為中樞性，常見于中樞神經(jīng)病變、大腦病變、假性病和心理性因素等。對這類中樞性疼痛者，即使采取手術(shù)治療往往也難以消除。
