腎上腺髓質(zhì)腺瘤因其分泌大量的兒茶酚胺引起陣發(fā)或持續(xù)性高血壓以及一系列代謝紊亂癥候群，病情兇險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。近年來(lái)，由于圍手術(shù)期護(hù)理管理的加強(qiáng)和手術(shù)技巧的不斷提高，其手術(shù)死亡率降至1%～5%。我院自2000年3月～2004年11月共收治32例腎上腺髓質(zhì)腺瘤患者，圍手術(shù)期我們制定了臨床用藥的護(hù)理對(duì)策，取得良好效果，報(bào)告如下：

1臨床資料

腎上腺腎上腺髓質(zhì)腺瘤8例，膀胱腎上腺髓質(zhì)腺瘤24例；男4例，女28例；年齡22～52歲，平均年齡38.2歲，均進(jìn)行腎上腺髓質(zhì)腺瘤手術(shù)切除，本組除1例患者術(shù)后出現(xiàn)中心靜脈壓（CVP）偏低，給予補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物，12小時(shí)后恢復(fù)正常外，其余患者均無(wú)異常反應(yīng)。

2術(shù)前用藥護(hù)理對(duì)策

2.1降壓藥物

腎上腺髓質(zhì)腺瘤分泌過(guò)量?jī)翰璺影�，使外周血管處于收縮狀態(tài)，血容量減少，而導(dǎo)致高血壓。腫瘤切除后，兒茶酚胺驟然減少，血管容量相對(duì)增大，回心血量及血輸出量減少，極易發(fā)生難以控制的低血壓，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此術(shù)前降壓尤為重要。臨床上常用降壓藥有α-受體阻滯劑類藥物如：酚芐明、酚妥拉明、哌唑嗪等�；颊叻�用此類藥物后，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，每日早晚測(cè)血壓、脈搏2次，并注意體位及末梢循環(huán)變化。同時(shí)，應(yīng)向患者說(shuō)明此類藥物的副作用，囑病人服藥期間不要隨意走動(dòng)，改變體位時(shí)動(dòng)作盡量緩慢，以防引起體位性低血壓，而發(fā)生意外。本組無(wú)病人因體位性低血壓造成傷害。該藥還具有鼻黏膜充血的作用，病人會(huì)產(chǎn)生鼻塞感，護(hù)理時(shí)注意與感冒相區(qū)別。因膀胱腎上腺髓質(zhì)腺瘤患者排尿時(shí)膀胱收縮，刺激腫瘤釋放大量的腎上腺素和去甲上腺素，使血壓突然升高，所以，對(duì)膀胱腎上腺髓質(zhì)腺瘤患者要監(jiān)測(cè)其排尿前后血壓的變化情況，以指導(dǎo)臨床用藥。

2.2擴(kuò)容藥物

由于長(zhǎng)期的兒茶酚胺過(guò)量分泌使外周血管收縮，血容量減少，有效循環(huán)血量減少，必要的擴(kuò)充血容量是為了防止腫瘤切除后，血管床放開(kāi)，血容量不足造成有效循環(huán)量減少的矛盾，同時(shí)，術(shù)前擴(kuò)容還有利于防止術(shù)中術(shù)后血壓突降，以及預(yù)防術(shù)中因血容量不足而大量快速擴(kuò)容可能造成的心力衰竭和肺水腫。臨床擴(kuò)容，多采用術(shù)前3天靜脈輸全血或血漿代用品，中分子或低分子右旋糖酐、平衡液，生理鹽水或5%葡萄糖。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意液體的滴速控制，防止液體滴入過(guò)快引起心衰的發(fā)生。每日補(bǔ)液量控制在2000ml左右。

2.3糾正心律失常藥物

患者長(zhǎng)期受兒茶酚胺的作用，使心血管系統(tǒng)耗損很重，常合并心律失常，病人心律加快，心動(dòng)過(guò)速，甚至心房顫動(dòng)，術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正心律失常，改善心功能。臨床常用藥物為心得安等α-受體阻滯劑。在使用α-受體阻滯劑時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、心率，當(dāng)心率＞100次/分時(shí)，可給予心得安10mg，3次/d，或氨酰心安25mg，2次/d，將心率控制于70～80次/分，在使用β-受體阻滯劑前，應(yīng)先用α-受體阻滯劑，否則阻斷β-受體的作用，可引起α-腎上腺素能受體的興奮而使血壓進(jìn)一步升高，甚至發(fā)生肺水腫。若心律低于90次/min，則無(wú)需用心得安。嚴(yán)重的心律不齊者應(yīng)及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。

2.4鎮(zhèn)靜藥物

腎上腺髓質(zhì)腺瘤患者可能因高血壓危象而出現(xiàn)神志恍惚、躁動(dòng)、抽搐等，此類病人須給予鎮(zhèn)靜、解痙等藥物治療。臨床常用鎮(zhèn)靜藥物為安定、苯巴比妥類、水合氯醛類等。因巴比妥類安全性較差，易致中毒，反復(fù)使用時(shí)還可成癮，故應(yīng)用此類藥物必須嚴(yán)格控制使用時(shí)間及劑量。同時(shí)應(yīng)注意苯巴比妥、水合氯醛等常用鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)，加強(qiáng)保護(hù)措施，防止病人發(fā)生意外損傷，并注意監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率，觀察患者意識(shí)。我院常規(guī)使用小劑量安定口服或肌注。術(shù)前日晚應(yīng)常規(guī)給予安定藥物鎮(zhèn)靜，防止由于緊張影響睡眠效果，導(dǎo)致血壓升高影響次日手術(shù)。本組28例患者入院后主訴煩躁、無(wú)法入睡，遵醫(yī)囑給予安定臨睡前口服或肌注效果良好。

3術(shù)后用藥護(hù)理對(duì)策

3.1血管活性藥物

由于腎上腺髓質(zhì)腺瘤切除后血液中腎上腺素和去甲腎上腺素驟減，血管容量相對(duì)增大，回心血量和心輸出血下降，容易導(dǎo)致血壓下降，甚至休克。臨床可通過(guò)血管活性藥物調(diào)整血壓。應(yīng)用血管活性藥物調(diào)整血壓時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情，調(diào)整其用量、配制濃度及給藥速度，使藥物均勻輸入。用微量注射泵靜脈注射去甲腎上腺素時(shí)，可使血壓維持在術(shù)前無(wú)癥狀時(shí)最低血壓值或術(shù)前收縮壓的2/3。若血壓過(guò)高，可在硝普鈉嚴(yán)格調(diào)節(jié)下維持理想血壓。輸入血管調(diào)節(jié)藥物時(shí)應(yīng)注意觀察穿刺部位，防止?jié)B出引起局部組織缺血壞死。

3.2血、血漿代用品和右旋糖酐

腎上腺髓質(zhì)腺瘤切除術(shù)后需補(bǔ)充血容量，以調(diào)節(jié)有效循環(huán)血量，維持機(jī)體正常代謝。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、心率的變化及藥物的不良反應(yīng)。CVP反映了腔靜脈和右心房的血壓，它的高低與心臟的射血能力和靜脈回心血量有關(guān)。如CVP低，動(dòng)脈血壓下降，可加快輸液速度，擴(kuò)充血容量。經(jīng)過(guò)一定量的擴(kuò)容后，CVP恢復(fù)正常，而動(dòng)脈壓仍低，患者無(wú)心功能不全，可在不增加CVP的情況下適當(dāng)擴(kuò)容。而心功能不全或心動(dòng)過(guò)速的患者，CVP升高，要減慢輸液速度，否則，快速的輸液會(huì)引起充血性心力衰竭。臨床可測(cè)定CVP，作為控制補(bǔ)液的速度和補(bǔ)液量的觀察指標(biāo)。本組1例患者術(shù)后CVP＜5cm水柱，給予加快輸液速度，并用微量注射泵注射去甲腎上腺素，使血壓維持在術(shù)前無(wú)癥狀時(shí)最低血壓值，12小時(shí)后，CVP為7cm水柱。

3.3鎮(zhèn)痛藥物

為防止患者術(shù)后疼痛及疼痛引起的血壓升高和術(shù)后生命質(zhì)量降低，術(shù)后可給予鎮(zhèn)痛藥物。根據(jù)11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法，評(píng)估疼痛的不同等級(jí)，及時(shí)給予相應(yīng)的止痛治療：0～5級(jí)，給予心理安慰，轉(zhuǎn)移注意力；6級(jí)以上，遵醫(yī)囑給予肌注或持續(xù)鎮(zhèn)痛泵滴入止痛藥物，并觀察用藥效果。本組30例病人，術(shù)后疼痛評(píng)分＞6級(jí)，其中22例給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射；8例給予鹽酸哌替啶200mg溶于100ml0.9生理鹽水加入鎮(zhèn)痛泵，緩慢靜滴，用藥后，疼痛評(píng)分＜4級(jí)。因此類藥物易成癮，使用時(shí)應(yīng)注意用藥劑量和濃度，以病人能耐受疼痛為宜。對(duì)于使用鎮(zhèn)痛泵的患者要觀察穿刺部位的皮膚，防止液體外滲。

3.4激素類藥物

手術(shù)后，腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血、損傷而導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象。腎上腺危象表現(xiàn)為持續(xù)低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。術(shù)后須密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎上腺危象癥狀。本組22例病人術(shù)后常規(guī)給予氫化考的松0.1g靜滴，連用3天。本組無(wú)病人發(fā)生腎上腺危象。

4出院用藥自我護(hù)理對(duì)策

血壓仍持續(xù)偏高者，為維持正常血壓，出院后應(yīng)服用降壓藥物。常用藥物為：腎上腺素受體阻斷藥：竹林胺。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑依那普利、卡托普利。Ca離子拮抗劑心痛定、異搏定。應(yīng)用此類藥物晨應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)囑病人用藥后平臥1小時(shí)。（2）每日測(cè)量血壓2次，做到五定（定時(shí)間、定體位、定肢體、定血壓計(jì)、定測(cè)量人）。（3）出院3個(gè)月后復(fù)查。