【摘要】目的：觀察胃惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后使用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)(立適康營(yíng)養(yǎng)流食+谷氨酰胺)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)、免疫和急性炎性反應(yīng)的影響。方法：選擇60例胃手術(shù)患者,隨機(jī)分為二組:腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)組30例(立適康營(yíng)養(yǎng)流食+谷氨酰胺)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組30例(立適康營(yíng)養(yǎng)流食)。二組使用等熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),125.45 kJ?kg-1?d-1，氮量相同。術(shù)中均置鼻腸管,營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)鼻腸管輸注，術(shù)后第1天開(kāi)始經(jīng)空腸輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),連續(xù)8d。術(shù)后第1、9天抽取靜脈血,檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)各指標(biāo)。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后第9天血清ALB、TFN、PA均比對(duì)照組術(shù)后第9天的相應(yīng)指標(biāo)顯著增高(P均<0.05);CRP則顯著下降。結(jié)論：胃惡性腫瘤術(shù)后使用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)(立適康營(yíng)養(yǎng)流食+谷氨酰胺)可以改善手術(shù)后免疫功能的低下、緩解急性相炎性反應(yīng)和增加內(nèi)臟蛋白的合成。

　　【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)12-0045-02

　　隨著上世紀(jì)80年代對(duì)腸功能的再認(rèn)識(shí),尤其是腸道黏膜屏障、細(xì)菌易位及腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官等概念的確立。上世紀(jì)90年代以來(lái),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)越來(lái)越受到重視,對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持其目的不僅僅在于單純地提供營(yíng)養(yǎng),更重要的是保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu),改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能。近年來(lái)研究表明,谷氨酰胺(Glutamine,Gln)具有維護(hù)腸道的正常生理結(jié)構(gòu)、維護(hù)腸道吸收功能和保護(hù)腸道屏障的功能,筆者旨在觀察早期谷氨酰胺強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后影響等。

　　1材料與方法

　　1.1一般資料選擇2004年1月至2007年12月大連市第三人民醫(yī)院收治的60例胃惡性腫瘤患者,臨床及病理確診為胃癌、能夠進(jìn)行切除性手術(shù)并且能夠不間斷進(jìn)行8d的胃腸外營(yíng)養(yǎng)，年齡在32～83歲之間,平均年齡(57.21±11.32)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性代謝性疾病、肝腎功能不全或有嚴(yán)重心肺疾患、術(shù)中出血大于1000ml。術(shù)前均存在程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良，但排除患有心、肺、肝、腎功能不全,感染，免疫性疾病、代謝性疾病的患者。其中腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)組30例(立適康營(yíng)養(yǎng)流食+谷氨酰胺)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組30例。

　　1.2治療方法所有病人術(shù)前均口服清潔洗腸,采用全身麻醉,術(shù)中留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管,置于屈氏韌帶或胃空腸吻合口以遠(yuǎn)40cm處。術(shù)后18h開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證二組病人給予等氮、等熱量(125.45kJ?kg-1?d-1),加溫器控制溫度于39℃左右,采用重力24h滴注,根據(jù)患者耐受情況調(diào)整滴速,不足的液體與能量由外周靜脈補(bǔ)給。腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)組使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素為立適康營(yíng)養(yǎng)流食+L-谷氨酰胺顆粒(30.00g/d);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素為立適康營(yíng)養(yǎng)流食。

　　1.3術(shù)前，術(shù)后第1天和第9天分別抽取靜脈血,檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):白蛋白(serum albumin,ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(serumtransferring,TFN)、前白蛋白(serum prealbumin,PA);急性炎癥反應(yīng)指標(biāo):血清C反應(yīng)蛋白(serum C-reactive protein,CRP)。氮平衡=攝入氮量(g/d)-[24h尿尿素氮(g/d)+3]。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法所有數(shù)據(jù)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性分布檢驗(yàn)。結(jié)果用±s表示。采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有顯著性意義。

　　2結(jié)果

　　2.1臨床觀察二組病人均未使用免疫抑制劑,無(wú)重要臟器功能不全,在年齡、性別、身高、體重、血清白蛋白及手術(shù)方式等指標(biāo)上差異無(wú)顯著性。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間兩組患者生命體征平穩(wěn),肝腎功能基本正常,患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好,所有患者均順利完成營(yíng)養(yǎng)支持,無(wú)發(fā)生死亡或吻合口漏,腸梗阻等與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥,其中腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)組中有6例出現(xiàn)腹脹或腹瀉,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組有4例,二者差異無(wú)顯著性(P>0.05),經(jīng)調(diào)整滴速及保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在35～40度后消失。

　　2.2手術(shù)對(duì)二組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響可見(jiàn),兩組患者手術(shù)后第1天ALB PA、TFN各指標(biāo)均比手術(shù)前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別=1.96～3.37,P均<0.05)。見(jiàn)表1。

　　2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響可見(jiàn),二組患者術(shù)后第9天血清ALB、TFN、PA均比術(shù)后第1天的相應(yīng)指標(biāo)升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別=1.92、2.65、2.95,P均<0.05)。2.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性炎性反應(yīng)的影響可見(jiàn),術(shù)前兩組患者血清CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后第9天血清CRP比對(duì)照組術(shù)后第9天CRP低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.47,P<0.05)。表1。

　　2.5氮平衡的變化術(shù)后第4天二組病人術(shù)前已存在的負(fù)氮平衡開(kāi)始改善,術(shù)后第9天負(fù)氮平衡繼續(xù)改善,實(shí)驗(yàn)組氮平衡明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

　　3討論

　　研究表明,對(duì)手術(shù)后患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持其胃腸黏膜的完整性，可防止腸道內(nèi)的微生物易位進(jìn)入血液而導(dǎo)致腸源性感染。及時(shí)給予術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以縮短患者的分解代謝期及其嚴(yán)重程度,并可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)率。所以對(duì)于術(shù)后患者而言,只要其還具有胃腸道功能就應(yīng)該給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),對(duì)這一點(diǎn)醫(yī)生已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。Gln是腸道粘膜的特殊能源,對(duì)維護(hù)腸屏障功能、防止細(xì)菌移位具有重要作用。此外,Gln還是氮在各種組織中轉(zhuǎn)運(yùn)的媒介物,是合成核苷酸、蛋白質(zhì)的前體;是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及纖維母細(xì)胞的主要能源;Gln參與糖異生。手術(shù)等創(chuàng)傷后由于全身應(yīng)激反應(yīng)Gln在腸道、淋巴組織、腎臟及肝臟消耗明顯增加,此時(shí)骨骼肌的BCAA分解加速,其分解后的氨基團(tuán)與谷氨酸鹽結(jié)合生成內(nèi)源性Gln以滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)Gln的需求。盡管如此,在無(wú)外源性Gln供應(yīng)的情況下,Gln仍相對(duì)不足,進(jìn)而導(dǎo)致負(fù)氮平衡、血漿蛋白水平下降以及免疫功能降低。研究證實(shí),創(chuàng)傷后肌肉組織及血漿Gln水平急劇降低,免疫功能下降。Souba[1]亦證實(shí),Gln體內(nèi)儲(chǔ)備減少將導(dǎo)致免疫功能下降并進(jìn)而引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥。因此,我們選擇補(bǔ)充外源性谷氨酰胺以期能進(jìn)一步迅速改善機(jī)體氮平衡、提高免疫力。本組資料表明,研究組術(shù)后第8天明顯減輕了負(fù)氮平衡,并且血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白迅速回升,說(shuō)明Gln有促進(jìn)蛋白合成抑制蛋白降解促進(jìn)氮平衡的作用。

　　現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為,術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)取決于胃腸移形運(yùn)動(dòng)復(fù)合波的出現(xiàn),腹部中等手術(shù)后6h內(nèi)即可測(cè)得MMC。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始愈早[2],合成代謝恢復(fù)愈早。CORNELIA[3]等的研究表明術(shù)后早期2、3h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所有患者均能耐受。DETRY[4]等對(duì)33例結(jié)腸癌患者術(shù)后麻醉清醒即拔出胃管,4h后給予飲水,18h后進(jìn)流質(zhì)飲食,全部患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。STEPHEN[5]等胃腸道手術(shù)后24h內(nèi)即給進(jìn)食組與腸外營(yíng)養(yǎng)支持組的嘔吐發(fā)生率、吻合口裂開(kāi)率、術(shù)后感染率及病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,KHALILI[6]等提出早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)吻合口的牢固。本研究中GLN組于術(shù)后18h內(nèi)即開(kāi)始灌注營(yíng)養(yǎng)液,結(jié)果表明,絕大多數(shù)患者都能耐受這種早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,10例經(jīng)控制滴速酌情減量后即能得到緩解。Chance在測(cè)定腫瘤動(dòng)、靜脈血中谷氨酰胺濃度時(shí)發(fā)現(xiàn),靜脈血中的谷氨酰胺濃度明顯比動(dòng)脈血中谷氨酰肢胺濃度低。腫瘤組織中含有大量的氨。說(shuō)明腫瘤組織從血液中攝取了大量的谷氨酰胺,作為其代謝底物。在應(yīng)激狀態(tài)下,Gln的合成受抑制,其消耗增加使血液和組織中的Gln濃度都急劇下降[7，8]。SPITTELER[9]提出低濃度的Glu使單核細(xì)胞的HLADR抗原表達(dá)下降了40%,免疫細(xì)胞為了達(dá)到最佳的免疫功能,Glu是必不可少的,血漿Glu水平明顯降低,這可能是免疫抑制的重要因素之一[10]。免疫功能下降增加、減緩患者的恢復(fù)、對(duì)腫瘤病人還可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞加速擴(kuò)散。Glu通過(guò)保護(hù)腸黏膜減少細(xì)菌和毒素移位引起的免疫功能抑制及為淋巴細(xì)胞增殖提供能量參與核酸合成等對(duì)免疫系統(tǒng)起作用[11]。本研究通過(guò)檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)各指標(biāo)，證實(shí)胃惡性腫瘤術(shù)后使用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)(立適康營(yíng)養(yǎng)流食+谷氨酰胺)可以改善手術(shù)后免疫功能的低下、緩解急性相炎性反應(yīng)和增加內(nèi)臟蛋白的合成。