| 日期：
2006
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10
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08
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胰腺切除術 胰腺癌的根治方法為手術切除，由于胰腺癌的早期診斷不易，患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確立診斷的時間約為４～９個月，手術切除率在２４％以下，故多數(shù)報告的５年生存率在１０％以下。胰腺切除術分為：
１．胰十二指腸切除術 適用于胰頭癌和壺腹部癌。１９３５年Ｗhipple采用這一手術以來，已有很多改進，包括切除范圍以及重建的方式（見圖３3-５）。胰十二指腸切除術的切除范圍一般應包括部分胃、十二指腸、胰頭部及膽總管下段，胰腺切端的處理方法有①胰管結(jié)扎后將胰腺切端縫合閉鎖；②胰腺切端與空腸作端側(cè)吻合；③胰腺切端與空腸作端端吻合。有的還在胰管內(nèi)放置塑料管作支架。重建手術包括膽囊（或膽總管）空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。鑒于淋巴轉(zhuǎn)移的比例很高，胰十 二指腸切除的同時應常規(guī)加區(qū)域淋巴結(jié)清除，即在切除第１、２站手術的基礎上適當增加選擇性清除第３站淋巴結(jié)。
２．保留胃和幽門的胰十二指腸切除術 １９７８年Ｔraｖｅｒso首先創(chuàng)用此ＰＰＰＤ手術，其優(yōu)點有：①胃容量大，腸胃返流受到部份阻止，營養(yǎng)狀況可見改善；②手術時間縮短，不必行胃切除，十二指腸空腸吻合也較簡便。上海醫(yī)科大學附屬華山醫(yī)院曾對胰頭癌較局限的病例施行此手術，近期效果好，術后胃潴留時間稍長，胃腸減壓管放置５～７天即可。
３．全胰腺切除術 近年來，胰腺癌的多中心發(fā)病學說越來越引起人們的重視，胰頭部癌除位于胰頭的主癌灶外，在整個胰組織的其他部位也可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性小癌灶，這一發(fā)現(xiàn)為全胰腺切除術提供了重要的理論依據(jù)。近期報道胰腺癌多中心發(fā)病率為１９～２４％，并認為胰十二指腸切除術后殘胰復發(fā)癌大多與殘胰內(nèi)的多發(fā)癌灶有關。全胰腺切除術從根本上消除了胰十二指腸切除術后胰漏并發(fā)癥的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障礙等后遺癥，最近研究全胰切除的近、遠期療效均無優(yōu)點，故應嚴格掌握其適應證，目前尚不能替代胰十二指腸切除手術。
４．局限性胰切除術 多用于早期的胰體、尾部癌。
在胰腺切除術的適應證及其所選用的操作方法中，下列問題值得注意：
（１）胰十二指腸切除的手術創(chuàng)傷很大，應慎重考慮其適應證和可能性。不能單憑肉眼觀察而必須經(jīng)病理檢查方可做出診斷。如癌腫的浸潤和轉(zhuǎn)移病灶已超出根治手術的范圍，即使強行切除，也不能提高遠期生存率。
胰殘端的處理方法不一。單純胰管結(jié)扎不作吻合而放引流，５０～１００％病人發(fā)生外漏，胰空腸粘膜對粘膜吻合者胰漏發(fā)生率為１４％，將胰殘端套入空腸內(nèi)則為１３％。各自可選用慣用的術式，但以不采用單純胰管結(jié)扎術為好。
由于胰十二指腸切除術后吻合口潰瘍的發(fā)生率為６～５０％，是否加做迷走神經(jīng)切斷術尚存在爭論。最近Ｃhrist等報道加做迷走神經(jīng)切斷術的胃腸道出血發(fā)生率為１２％，而未加做者為９％。Ｇraｃｅ等報道，加做或不加做迷走神經(jīng)切斷術的胃腸道出血發(fā)生率分別為９％和１２％，吻合口潰瘍發(fā)生率分別為４％和６％。
（２）胰十二指腸切除術有一期和分期完成兩種。分期手術延長療程，又增加癌腫播散和轉(zhuǎn)移的機會，再次手術粘連多，操作較困難，故應力爭一期手術切除。但屬下列情況還是以分期手術為妥：①術中冰凍切片檢查未能明確診斷者；②患者的病況過于嚴重而不能耐受一期手術者；③患者術前黃疸較深并伴嚴重肝功能損害者。
（３）分期手術，主要是先解除梗阻性黃疸，以改善患者的全身情況，第一期手術操作盡量簡單，如膽囊造瘺術。如肝內(nèi)膽管擴張明顯，則先作ＰＴＣＤ，黃疸減輕后，再作切除手術。
（４）不論采用何種型式的胰十二指腸切除術，重建術中的吻合口排列次序應以胰空腸吻合在先，其次為膽管空腸和胃空腸吻合，胰、膽管空腸吻合口與胃空腸吻合口之間的距離應超過３０ｃｍ，方可避免胰、膽管的上行性感染。
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