m.bmbvnhg.cn

         身體中心的溫度（體核溫度）低于36℃稱為低體溫。重大手術(shù)術(shù)后12小時內(nèi)約有60％的病人發(fā)生低體溫，尤以體外循環(huán)手術(shù)后的病人更易發(fā)生，體溫范圍在32℃～36℃左右[1]。引起體外循環(huán)手術(shù)后低體溫的因素有很多，由其引起的并發(fā)癥也很多，但卻常被忽視而直接影響了手術(shù)效果，嚴(yán)重者甚至可以危及患者生命，因此必須引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。作者總結(jié)我院胸外科1996年至1999年中41例體外循環(huán)手術(shù)后低體溫病例及其護(hù)理措施，以降低低體溫引起的并發(fā)癥，確保手術(shù)療效。

1. 病例資料
　　1996年7月－1999年7月，我院體外循環(huán)手術(shù)352例，其中男性192例，女性16O例，年齡范圍6-75歲（平均48.6歲），手術(shù)方式有先天性心臟病糾治術(shù)、瓣膜置換術(shù)和冠狀動脈搭橋手術(shù)。手術(shù)后回監(jiān)護(hù)室發(fā)生低體溫例數(shù)41例，占總數(shù)的11.6%，其中男性28例，女性13例。41例病人的臨床表現(xiàn)有：心律加快、血壓不穩(wěn)定或偏低、心排量降低、頻發(fā)早搏、尿量減少、四肢厥冷、寒戰(zhàn)，需要較大量升壓藥物才能維持一定血壓。

2. 護(hù)理措施
2.1　測量　術(shù)后定時測定體溫以及正確的監(jiān)量方法，是及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后低體溫的有效措施。病人返回監(jiān)護(hù)室立即測量直腸溫度，體溫低于36°(R)者每1/2小時重復(fù)測量直至體溫高于37°(R)，之后每小時測量直腸溫度，直至連續(xù)3小時體溫平穩(wěn)在正常范圍后改為每4小時測量。

2.2　觸摸　經(jīng)常觸摸病人的四肢皮膚和遠(yuǎn)端小動脈搏動，以感知病人四肢的表面溫度和血供情況，以發(fā)現(xiàn)肛溫（中心體溫）正常但外周肢體低溫或因血管栓塞而造成的局部肢體低溫，避免錯誤評價病人體溫而造成不良后果。

2.3　復(fù)溫　一旦發(fā)現(xiàn)患者直腸溫度低于36.5℃，或因外周四肢低溫影響循環(huán)，就應(yīng)該采取復(fù)溫的措施。常用的措施有覆蓋電熱毯(將電熱毯覆于被褥中)、加溫靜脈輸液、調(diào)節(jié)室溫（22℃～25℃）等。在復(fù)溫的過程中應(yīng)該合理控制復(fù)溫的速率，體溫每上升1℃大約需要1小時，速度太慢，影響升溫的效果；而速度太快，會造成有效血容量不足，增加心臟負(fù)擔(dān)，影響循環(huán)穩(wěn)定，甚至休克、腎功能衰竭。此外，在整個復(fù)溫的過程中，還需要有嚴(yán)格的安全措施，防止?fàn)C傷、電灼傷。

2.4　藥物　在整個復(fù)溫過程中，應(yīng)根據(jù)心律、血壓、心排量、中心靜脈壓、左房壓、尿量和體溫上升情況等因素綜合判斷體內(nèi)的有效血容量，及時根據(jù)容量調(diào)整輸液速度，或加快或減慢，以確保循環(huán)穩(wěn)定。根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿藥物，減少臟器損傷。可根據(jù)血?dú)夥治鲞m當(dāng)給予堿劑，中和低溫低氧代謝形成的微酸環(huán)境，有利外周血管擴(kuò)張，恢復(fù)體溫。

3. 效果評價
　　經(jīng)過體溫監(jiān)測和合理復(fù)溫，所有病人均能恢復(fù)正常體溫，血壓、循環(huán)明顯平穩(wěn)，心排出量增加，升壓藥物減量，達(dá)到預(yù)期效果。有兩位病人復(fù)溫時未能及時補(bǔ)充容量，造成早期休克，少尿，腎功能輕度受損，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)。

4.分析討論
4. 1　造成體外循環(huán)術(shù)后低體溫的因素
4.1.1　年齡:幼小病人較易散失熱量，且體溫調(diào)節(jié)能力不完善，術(shù)后易發(fā)生低體溫。本組中有3例小于10歲病人，復(fù)溫時體溫上升速度快，且較快超過38.5°(R)，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

4.1.2　手術(shù)中軀體暴露面積：我們發(fā)現(xiàn)冠狀動脈搭橋術(shù)病人較多發(fā)生術(shù)后低體溫，可能與術(shù)中暴露下肢取靜脈造成熱量散失有關(guān)。手術(shù)中應(yīng)注意非手術(shù)區(qū)或暫不手術(shù)區(qū)的保暖。

4.1.3　體外循環(huán)的降溫和復(fù)溫：目前體外循環(huán)手術(shù)多采用中低溫方式，存在降溫、復(fù)溫過程。復(fù)溫時間短或復(fù)溫不足，均可造成術(shù)后低體溫，應(yīng)在手術(shù)中避免。

4.1.4　體外循環(huán)停止后的熱量散失：體外循環(huán)停止后，存在關(guān)閉胸腔和轉(zhuǎn)運(yùn)病人兩個環(huán)節(jié)。長時間的關(guān)胸過程，使大量熱量通過體腔散失，據(jù)測定，從體外停止到胸腔完全關(guān)閉，病人體溫可下降1.5°(R)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中也可因周圍溫度而散失熱量，因此在上述兩個環(huán)節(jié)時都應(yīng)該注意周圍溫度，注意保暖。

4.2　術(shù)后持續(xù)低體溫對機(jī)體的影響
　　體外循環(huán)手術(shù)后病人低體溫時內(nèi)臟、肢體血管收縮，阻力增高，使心臟做功增加，增加心肌負(fù)擔(dān)，造成心律失常，心衰等后果[3]。長時間低體溫造成重要臟器合成、分解代謝減慢，引起包括免疫功能在內(nèi)的多種功能不良，易發(fā)生水電解質(zhì)、糖代謝等紊亂，全身感染。

4.3　復(fù)溫時機(jī)體的重要病理生理改變
　　復(fù)溫時最重要的病理生理改變是隨著體溫的上升，外周血管的開放，全身有效血容量的相對不足。如不及早預(yù)防，亦可加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心衰，甚至休克。本組2例病人就發(fā)生了早期休克癥狀。但容量不足又是暫時現(xiàn)象，切不可盲目加快補(bǔ)液量，超過病人承受能力，再次造成心衰。因此，復(fù)溫速度切不可太快，體溫上的大起大落，必將造成容量上的起落，給病人造成危險。

4.4測溫和復(fù)溫方法的探討
　　較先進(jìn)的體溫測量方法有持續(xù)血溫測量、持續(xù)肛溫測量、耳鼓膜溫度測量等，前兩種需要適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，而后者在我們較大量的對比實(shí)驗(yàn)中（同時與傳統(tǒng)體溫表對比）未得出較滿意的線性關(guān)系，故目前仍采用間斷測量直腸溫度的方法，但耳鼓膜溫度測量應(yīng)是將來發(fā)展的方向。

　　較好的復(fù)溫方法有加熱水毯等，其安裝使用簡便、安全，效果好，不會造成電灼傷或局部燙傷等后果，是將來手術(shù)室和監(jiān)護(hù)室的必備物品。

5.小結(jié)
　　雖然體外循環(huán)術(shù)后低體溫只是術(shù)后護(hù)理的一個小環(huán)節(jié)，但如不加以重視和及時處理，亦會造成可怕后果，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響手術(shù)效果，我們應(yīng)該充分重視這種現(xiàn)象，了解低體溫發(fā)生的原因、預(yù)防及護(hù)理方法，積極采取措施，有效的防止及改善低體溫的發(fā)生。